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Volumen 19, Nº2 (2023)

Interrupción Legal del Embarazo en Contexto de COVID 19 y Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio

pradierAutores: Balabasquer, M.; Di Martino, A.; Tomasi, A; Santiago, O.; Rodríguez, C.
Servicio de Obstetricia, Hospital Interzonal General de Agudos Evita Lanús
Diego Armando Maradona 1910, Lanús Oeste (1824)

Resumen

Introducción: Antes de la Ley N° 27.610 de diciembre de 2020 la interrupción del embarazo en Argentina era legal por causales determinadas por el Código Penal. En contexto de COVID-19, el Ministerio de Salud de la Nación decretó el aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO) desde el 20 de marzo al 8 de octubre del 2020, periodo en el cual esta práctica fue considerada como prestación esencial de salud. En abril del 2020, el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires actualizó el protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal del embarazo (ILE) recomendando realizarla sin demoras para reducir los riesgos y agilizando la atención para disminuir la exposición al virus.

Objetivo: Describir la población que solicitó la ILE y evaluar la aplicación del protocolo instituido en HIGA Evita Lanús en contexto de COVID-19 y ASPO para la resolución de las mismas.

Método: Estudio observacional descriptivo con fuentes secundarias. Se incluyeron personas que solicitaron ILE en el periodo de ASPO.

Resultados: Se asistieron 110 gestantes siendo la edad gestacional promedio 11,6 ± 5,3 semanas. Se realizó tratamiento médico en el 92,7% de los casos (n=91), aspirado manual endouterino (AMEU) en el 16,4% (n=18) y solo en un caso dilatación y evacuación (DYE). En el 73,2% la causal fue peligro para la salud, 23,2% violación, y 3.5% peligro para la vida. El 90,0% recibió anticoncepción post evento obstétrico. De las que obtuvieron cobertura el 54,5% eligió un método anticonceptivo reversible de larga duración (LARCs) y se realizó una ligadura tubaria bilateral.

Conclusiones: El acceso a ILE y al método anticonceptivo (MAC) post ILE se garantiza en situación de COVID-19 y ASPO. Es imprescindible respetar y hacer cumplir los derechos de salud sexual y reproductiva sin importar el contexto ya que es la única herramienta para disminuir la incidencia y las complicaciones de abortos inseguros.

Palabras clave: aborto legal, derechos sexuales y reproductivos, salud sexual, salud reproductiva, COVID-19.

Introducción

La atención a gestantes que solicitan la interrupción del embarazo es considerada una práctica esencial en salud pública. En el contexto de la pandemia por COVID-19, durante la cual se vieron suspendidos servicios considerados no urgentes o electivos, fue menester atender a pacientes que solicitaron la interrupción del embarazo ya que la atención precoz y sin demoras es fundamental para minimizar los riesgos y evitar que las gestantes recurran a prácticas inseguras. Es imprescindible contar con un equipo organizado para reducir al máximo los tiempos.

La interrupción legal del embarazo implica la puesta en marcha de diversos mecanismos de acompañamiento y tratamiento cuyo fin principal es la detención y expulsión de un embarazo en curso por solicitud de la persona gestante. Durante el proceso las áreas de psicología, trabajo social, tocoginecología, medicina familiar y adolescencia trabajan de forma articulada para brindar una atención integral de la salud. La evacuación uterina puede realizarse mediante tratamiento médico o instrumental según la solicitud de la persona. El tratamiento médico se realiza con misoprostol, el cual puede ser ambulatorio hasta las 13 semanas, luego se recomienda realizarlo bajo supervisión médica en internación. El tratamiento instrumental puede realizarse mediante AMEU para gestas menores a 13 semanas, con anestesia local sin requerir internación, o mediante dilatación y evacuación (DYE) para gestas mayores, práctica que requiere anestesia general e internación.

La atención tardía o la demora en dar una respuesta puede significar que una gestante sobrepase el primer trimestre de gestación haciendo que la resolución farmacológica ambulatoria o el aspirado manual endouterino ambulatorio no sean posibles y obligue a su internación generando así una estadía hospitalaria evitable. Este perjuicio desencadenaría un mayor impacto económico y ocupacional sobre el sistema de salud y en contexto de aislamiento social preventivo y obligatorio (ASPO) aumentaría la posibilidad de exposición a COVID-19. Es sabido que a una edad gestacional más avanzada puede resultar en complicaciones más graves. Más aún; las gestantes pueden sentirse presionadas por buscar respuesta fuera del sistema de salud si la demanda no es abordada con celeridad.

Objetivo

El objetivo de este trabajo es describir la población que solicitó la ILE y evaluar la aplicación del protocolo instituido en HIGA Evita Lanús en contexto de COVID-19 y ASPO para la resolución de las mismas.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo de las interrupciones de los embarazos (ILEs) realizadas en el periodo de ASPO desde el 20 de marzo hasta 8 de octubre de 2020 en el Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) Evita Lanús.

Pusimos en práctica la siguiente modalidad de atención: se recepcionó a las solicitantes por demanda espontánea los días hábiles. Se recibieron gestantes que concurren por sus propios medios, derivadas de unidades sanitarias o referidas por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires al Servicio de Obstetricia donde fueron recibidas por un miembro del equipo de ILE. En la entrevista inicial se dio toda la información del protocolo y se calculó la edad gestacional por fecha de última menstruación. Se realizó una ecografía ginecológica transvaginal para corroborar la edad gestacional y la localización del embarazo. Se tomó muestra para laboratorio (hemograma, coagulograma, serologías) y para grupo y factor Rh sanguíneo. Los estudios se realizaron el mismo día para minimizar la concurrencia al hospital. De ser necesario se gestionó una entrevista con el área de servicio social, psicología o adolescencia. Se elaboró la causal. Una vez ingresada la paciente en protocolo ILE se volcaron los datos en la historia clínica del Sistema Informatico Perinatal (SIP) Aborto. Se explicaron alternativas de tratamiento médico e instrumental. Dependiendo de la elección de la paciente y la edad gestacional se realizó la entrega de la medicación o se asignó la fecha para internación o para la realización de procedimiento. Se brindó consejería anticonceptiva en esta primera visita y se pautó control a los 7 - 10 días en caso de los tratamientos ambulatorios. La entrega o colocación de método anticonceptivo se realizó en el control postaborto en los tratamientos ambulatorios o al alta en los casos de AMEU o internación. En caso de ausencia al control se realizó un llamado telefónico para pautar nueva cita.

Se utilizó como fuente secundaria los registros de la historia clínica SIP Aborto. Se determinaron las variables a estudiar y fueron volcadas a una planilla Microsoft® Excel, resguardando la información, resguardando los datos personales.

Las variables que describen la población en estudio fueron: edad, gestaciones, partos, cesáreas o abortos previos, edad gestacional a la primera consulta en el hospital, causal de la ILE. Se determinó el porcentaje de adolescentes (solicitantes comprendidas entre 10 y 18 años). Se analizó el porcentaje de ILE de acuerdo a las décadas de edad. Se evidencio el porcentaje de primigestas, secundigestas y multigestas que solicitaron la ILE. Las variables analizadas que describen la aplicación del protocolo fueron: el tipo de tratamiento y complicaciones, concurrencia a control y método anticonceptivo post interrupción del embarazo.

Los siguientes eventos se consideran complicaciones: falta de expulsión del embarazo luego del tratamiento completo (12 comprimidos de misoprostol 200πcg), aborto incompleto evidenciado por situación clínica, retención de restos ovulares o placentarios, sangrado excesivo (descenso de 8 o más puntos de hematocito), AMEU fallido, perforación uterina, infección asociada a ILE, reacción adversa grave al misoprostol, reacción adversa grave a anestésicos locales.

Se respetó la Ley Nacional de Secreto Estadístico y la de Protección de Datos Personales que establece la confidencialidad de los datos y de la identidad de las personas que aparecen en dichas fuentes de información.

La totalidad de la población estudiada firmó el consentimiento informado para realizar la interrupción. 

Criterios de inclusión:

  • Gestantes que solicitaron la interrupción legal del embarazo
  • Edad gestacional entre 5 y 24 semanas
  • Embarazo ortotópico
  • Latidos cardíacos embrionarios o fetales positivos
  • Causal avalada por el artículo 86 del Código Penal Argentino

Se calcularon media, desvío estándar, mediana y rango intercuartílico de la edad de las pacientes y la edad gestacional. Se determinó la distribución porcentual de las otras variables mencionadas.

Resultados

Se analizaron 110 casos de ILE realizadas en HIGA Evita Lanús, todas las gestantes se identificaban como mujeres. La edad promedio fue de 27,7 ± 7,0 años (12 – 41 años), mediana de 28 años (rango intercuartílico 22 – 34). El 12.7% (n=14) eran adolescentes, habiendo solo una niña de 12 años. En la tabla Nº 1 se observa la distribución porcentual de ILE de acuerdo al grupo etario.

En cuanto a embarazos previos observamos una gran variación, entre 0 y 11. El 26,4% (n=29) de los casos cursaban su primer embarazo; el 23,6% (n=26) de los casos era su segunda gestación y el 50% eran multigestas (n=55). En la tabla Nº 2 se observa la distribución porcentual según gestaciones previas.

La edad gestacional media al momento de la consulta fue de 11,3 ± 5,3 semanas (6 – 23 semanas), siendo la mediana de 9 (rango intercuartílico 7 – 15). En la tabla Nº 3 se observa la distribución porcentual de las ILE de acuerdo a la edad gestacional al momento de la consulta.

En cuanto al análisis de causales el 74,6% (n=82) de los casos fueron encuadrados bajo el causal peligro para la salud, 21,8% (n=24) fueron por causal violencia y 3,6% (n=4) causal peligro para la vida. En el Gráfico Nº 1 se observa la distribución porcentual de las causales de las ILEs.

La modalidad de resolución de la ILE fue mediante tratamiento médico en 82,7% (n=91) de los casos y mediante AMEU en el 16,4% (n=18). Hubo 1 caso de dilatación y evacuación (0,9%).  En cuanto a los tratamientos médicos, el 58,2% (n=53) fueron ambulatorios y requirieron internación 41,7% (n=38). De las pacientes que recibieron tratamiento ambulatorio volvieron a control el 86,7% (n=46).

En total se registró un 8.1% (n=9) de complicaciones. En los embarazos de primer trimestre que se resolvieron con medicación de forma ambulatoria (n=53) se detectó un 9.4% (n=5) de complicaciones, todas ellas pesquisadas en el control post aborto: cuatro tratamientos sin expulsión, uno se resolvió con un segundo tratamiento médico ambulatorio y los otros tres mediante AMEU electivo. En un caso se constató un descenso del hematocrito de 8%, definido como sangrado excesivo, sin necesidad de transfusión de hemoderivados. En las gestas de segundo trimestre que utilizaron misoprostol en internación (n=38) se detectó un 7.8% (n=3) de complicaciones: un embarazo de 15 semanas que resulto en falta de expulsión que luego de un segundo tratamiento se debió realizar un AMEU por un aborto incompleto. En dos gestas de 14 semanas que resultaron en abortos incompletos, una se resolvió mediante AMEU y otra mediante raspado uterino evacuador. En los procedimientos instrumentales (n=19) se registró una sola complicación, un AMEU fallido en una gesta de 11 semanas en el cual se realizó una ecografía en el mismo día y se volvió a realizar el procedimiento bajo anestesia general resultando el mismo satisfactorio. No se evidenciaron infecciones post tratamiento, perforaciones uterinas, ni reacciones adversas graves al misoprostol ni a los anestésicos locales.

Con respecto a la elección del método anticonceptivo el 90% (n=99) de las mujeres recibió cobertura una vez finalizado el proceso. Las 11 mujeres restantes no concurrieron a control y no respondieron al llamado telefónico por lo cual el control post aborto y la entrega e inicio de método anticonceptivo no fue posible. De las 99 mujeres que recibieron cobertura el 54,5% (n=54) optaron por un LARC siendo el dispositivo intrauterino (DIU) elegido en el 31,3% (n=31) seguido por el implante subdérmico que se colocó en el 23,2% (n=23) de las usuarias. Se realizó una sola ligadura tubaria bilateral porque esta cirugía se encontraba diferida durante el periodo de ASPO. En cuanto a los anticonceptivos reversibles de corta duración (SARCs) los anticonceptivos orales fueron elegidos en el 24,2% (n=24) y los anticonceptivos inyectables en el 18,1% (n=18). Solo 2 usuarias decidieron utilizar un método de barrera.

La demanda de ILE fue resuelta en su totalidad con una respuesta del 100% a nivel institucional sin necesidad de derivación.

Discusión

La atención durante la pandemia de las personas que solicitaron la interrupción del embarazo fue un gran desafío2–4. Ante esta situación decidimos implementar la modalidad de atención antes descrita teniendo en cuenta el protocolo para la atención integral de las personas con derecho a interrumpir el embarazo5 y el acceso a métodos anticonceptivos. En el contexto de ASPO fue esencial la agilización de la atención de las solicitantes. Si bien pusimos el foco en disminuir la cantidad de visitas hospitalarias y así garantizar una interrupción segura dentro del sistema de salud, el protocolo plantea la resolución en una única consulta de forma preferente donde se brinde inclusive el método anticonceptivo para poder, de esta manera, disminuir el riesgo de contagio y transmisión del virus COVID-19 y la circulación y permanencia en la institución. Si bien se tuvo esta situación en consideración el equipo decidió que la ILE se resuelva en dos consultas: la previa a la interrupción y el control post aborto. En la segunda cita se realizó la evaluación clínica de la paciente y de ser necesario evaluación ecográfica, momento en el cual se evidenciaron las complicaciones ya mencionadas. En este control también nos aseguramos de haber brindado el método anticonceptivo solicitado. La tasa de DIUs colocados fue tan alta, ya que al realizar la atención en un segundo tiempo les permitió la elección y colocación del mismo, que en una consulta única previa a la evacuación uterina no hubiera sido posible. Los llamados telefónicos a las pacientes que no concurrían al control en tiempo oportuno aumentaron aún más el porcentaje del control post aborto así como la posibilidad de bridar un método anticonceptivo.

Fue de suma importancia la articulación del equipo que se encontraba cohortizado en el periodo de ASPO. La comunicación continua de forma virtual nos permitió coordinar las internaciones y los procedimientos, así como también discutir los casos complejos.

Una de las fortalezas del equipo fue atender mediante demanda espontánea. Esto creó un ambiente de confianza al mostrar disponibilidad para resolver inquietudes y ser un centro de referencia claro donde concurrir ante la aparición de síntomas que les generan preocupación a las solicitantes y poder realizar una evaluación clínica. Generar este espacio de escucha y contención creemos que repercutió directamente en el porcentaje tan alto de controles post aborto y de cobertura anticonceptiva, así como también, en la baja tasa de complicaciones.

Nuestro porcentaje de ILE en adolescentes fue similar a lo informado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) en 2019 y el Municipio de Ezeiza, el 14% en ambos 6,7. La diferencia principal que encontramos es en el grupo etario de 30 a 39 años que en el informe de CABA representa un 30% y en nuestro estudio es un 41% de la población, sugiriendo que la ILE fue demandada por personas con capacidad de gestar de mayor edad. En cuanto a la edad gestacional en la primera consulta, presentamos un mayor porcentaje de gestas mayores a 20 semanas, ya que, al ser un centro de derivación del segundo trimestre avanzado, la casuística que presentamos es mayor al promedio esperable. El número de casos de violencia, 21,8% fue muy superior al informado por la provincia de Buenos Aires, de sólo el 3%8, esto nos lleva a reflexionar sobre la importancia de que los equipos interdisciplinarios puedan visibilizar situaciones a veces no referidas por las gestantes por iniciativa propia. Tal vez la consulta por ILE represente el único acceso al sistema de salud y pesquisar estas situaciones es esencial para poder poner en marcha dispositivos de asistencia específica.

Fue menester hacer foco desde la consulta inicial en el método anticonceptivo a elegir luego de la ILE, haciendo énfasis en el uso de LARCs. Esto permitió que las solicitantes pudieran pensar la decisión con más tiempo y en la segunda visita resolver todas las dudas que pudieran existir con respecto al MAC. Es importante comprender que garantizar la anticoncepción post interrupción del embarazo es una de las premisas más importantes a cumplir y que es por eso que gran parte de la consulta tiene que estar dedicada a brindar información sobre los MACs disponibles y la importancia del uso correcto de los mismos.

Creemos que la implementación de esta modalidad de atención resultó beneficiosa para las gestantes que rápidamente accedieron a las ILEs y al método anticonceptivo post evento obstétrico.

Bibliografía

  1. Ministerio de Salud. Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal del embarazo Actualización 2019. Published online 2019. Accessed May 2, 2022. http://iah.salud.gob.ar/doc/433.pdf
  2. Pilecco FB, McCallum CA, Almeida M da CC de, et al. Abortion and the COVID-19 pandemic: insights for Latin America. Cad Saúde Pública. 2021; 37(6): e00322320. doi: 10.1590/0102-311x00322320
  3. Andersen M, Bryan S, Slusky D. COVID-19 Surgical Abortion Restriction Did Not Reduce Visits to Abortion Clinics. National Bureau of Economic Research; 2020: w28058. doi: 10.3386/w28058
  4. Saletti-Cuesta L, Aizenberg L. Abordajes de violencias de género y de interrupción legal del embarazo en servicios de salud durante el aislamiento por COVID-19. Salud Colect. 2021; 17: e3678-e3678. doi:10.18294/sc.2021.3678
  5. Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires. Guía de implementación de la interrupción voluntaria del embarazo en la provincia de Buenos Aires. Published online 2021.
  6. Coordinación Salud Sexual, Sida e ITS, Ministerio de Salud de la CABA. Salud sexual y reproductiva en la Ciudad de Buenos Aires. Situación y respuesta 2019. Published online August 2020. Accessed June 7, 2021. https://www.buenosaires.gob.ar/sites/gcaba/files/situacion_y_respuesta_en_ssyr._caba_2019_para_publicar.pdf
  7. Constantino A, Martínez Amezaga MM, Maestri, Montiel R, Pebe Florian S. Interrupción voluntaria del embarazo desde nuestra experiencia en ILE en el área programática de Ezeiza. Rev SOGBA. 2021; 52 (355/3):29-37.
  8. Ministerio de Salud. Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. Informe de Gestión. Acceso a La Interrupción Del Embarazo En La Provincia de Buenos Aires. Año 2020.; 2021.

Tablas y gráficos

Tabla N° 1: Distribución porcentual de las ILE de acuerdo a grupo etario n=110

GRUPO ETARIO (AÑOS)

(n)

(%)

10 -19

14

12,7

20 - 29

48

43,6

30 - 39

45

41,0

40 - 49

3

2,7

TOTAL

110

100,0

Fuente: elaboración propia

Tabla N° 2: Distribución porcentual de las ILE de acuerdo a las gestaciones previas n=110

GESTACIONES PREVIAS

n

%

PRIMIGESTA

29

26,4

SECUNDIGESTA

26

23,6

MULTIGESTA

55

50,0

TOTAL

110

100,0

Fuente: elaboración propia

Tabla N° 3: Distribución porcentual de las ILE de acuerdo a la edad gestacional al momento de la consulta n=110

EDAD GESTACIONAL

(SEMANAS)

(n)

(%)

5 – 9

56

50,9

10 – 14

21

19,1

15 – 19

17

15,5

20 – 24

16

14,5

TOTAL

110

100,0

Fuente: elaboración propia

Gráfico Nº 1: Distribución porcentual de las causales de las ILEs. n=110.

Fuente: elaboración propia.

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