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Volumen 19, Nº2 (2023)

Uso racional de antibióticos en el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, 16vo Congreso de la Sociedad Europea de Anticoncepción y Salud Reproductiva, 2022

Coccio2Suneeta Soni*
*Consultant in Sexual Health and HIV at NHS (National Health Service, Reino Unido), colaboró con la realización de las Guías Nacionales del Reino Unido sobre Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium y Chlamydia trachomatis.
Exposición oral en el 16th Congreso de la Sociedad Europea de Anticoncepción y Salud Reproductiva 2022 (ESC, 2022).
Traducción y comentarios: Dra Daniela Faranna
Médica de planta de ginecología
Hospital F. Santojanni. Docente de UBA. Miembro directivo de AMAdA.
Miembro de la Sociedad Europea de Anticoncepción
Mail de contacto: faranna_maria25yahoo.com.ar 

La temática a desarrollar en esta edición está en relación a la concientización del uso racional de antibiótico para las infecciones de transmisión sexual más frecuentes como lo son la Neisseria gonorrhoeae el Mycoplasma genitalium y la Chlamydia trachomatis

En el Reino Unido se publican anualmente datos sobre gonorrea. Se puede observar que en el año 2020 hubo una disminución de los casos diagnosticados, pero este dato debe ser interpretado con cautela ya que no fue una verdadera disminución de las infecciones de trasmisión sexual (ITS) sino un descenso de las consultas por la conocida pandemia COVID 19. Era de público conocimiento que los casos de todas las infecciones de transmisión sexual bacterianas venían en aumento antes de la pandemia. 

El estado de la atención Salud Sexual Británica era deficitario antes de la pandemia y esta última probablemente lo haya empeorado. Las instituciones reabrieron, con nuevamente altas tasas de ITS en el Reino Unido. 

¿Qué es la administración racional de antibióticos?

Es la promoción y el monitoreo del uso juicioso y cuidadoso de los antimicrobianos para preservar su eficacia futura.

Existen muchas consecuencias con el uso indiscriminado de antibióticos y esto se ha vuelto una amenaza para tratar infecciones comunes. El costo real en términos de impacto, morbilidad y mortalidad es enorme, pero también lo es financieramente ya que las infecciones resistentes a los medicamentos cuestan millones en términos de dinero al servicio de salud.

También hay que saber que la cartera de nuevos antimicrobianos está vacía, por lo que no hay inversión en la fabricación y no existen nuevos antibióticos. Aquellos que se encuentran en investigación no estarán disponibles para el uso a corto plazo tampoco. 

Desde una mirada epidemiológica existe una profundización de las desigualdades en la salud cuando se trata de resistencia antimicrobiana (RAM) y su efecto sobre personas vulnerables en lo social y en las minorías 

En 2014 la Organización Mundial de la Salud OMS realizó un informe global donde la gonorrea estaba entre las nueve bacterias de preocupación internacional en cuanto a resistencia se refiere. El CDC por su parte (Center for Disease Control a Prevention) tiene una lista de vigilancia y la gonorrea se encuentra en la lista de amenazas urgentes, el Mycoplasma genitalium en la de vigilancia, siendo ambas ITS preocupantes sumado a que potencialmente pueden convertirse en más resistentes en los próximos años. 

Gonorrea

Durante toda la última década se usaron diferentes antibióticos para el tratamiento de la gonorrea y casi unos 10 años después de su introducción, comienza a verse su resistencia, porque en la elección del antibiótico efectivo su terapéutica ha ido variando. Muchos son los antibióticos que se han utilizado y el gonococo ha desarrollado todos los mecanismos para desarrollar resistencia. 

La ceftriaxona ha sido el fármaco que usualmente ha funcionado y que se está utilizando en las guías actuales. En 2011 cuando la resistencia a la ceftriaxona se hizo evidente se agregó la azitromicina al tratamiento, siendo la primera vez que tuvimos terapia dual para la gonorrea. Poco después de que la azitromicina se comenzó a usar en 2011 originó resistencia y tan pronto como los niveles de resistencia alcanzaron el 5% la Organización Mundial de la Salud declaró que ya no se debía usar este antibiótico para tratamiento de este organismo. Se observaron niveles de alrededor del 10% de resistencia y esto también era porque el uso de azitromicina abarcaba otras ITS además de la gonorrea.

Se reportaron casos de falta de respuesta al antibiótico ceftriaxona, que ocurrieron inicialmente en personas heterosexuales en el norte de Inglaterra, noticia difundida en todos los medios de comunicación y en los siguientes años se observó en hombres que tienen sexo con hombres. Respecto a la notificación de pareja, el 35% de los heterosexuales tenían una notificación de la pareja, pero en los hombres que tienen sexo con hombres no se pudo rastrear esa información. Cuando se diagnosticó la gonorrea en este último grupo, las parejas que tenían eran anónimas y ese es el problema, no hubo posibilidad de notificar a la pareja, que es una pieza clave para prevenir la propagación de la infección.

En cuanto a la ceftriaxona, la concentración inhibitoria mínima (CIM) es la cantidad mínima de fármaco que necesita para inhibir el organismo. En 2011 la CIM era baja y esto ha cambiado en los últimos diez años, ya que está subiendo lentamente, esto significa que el organismo se está volviendo menos sensible a la ceftriaxona.

Debido a la resistencia a la azitromicina y a la ceftriaxona, en 2018 las guías sugieren aumentar las dosis de ceftriaxona a 1 gramo para cubrir cualquier tipo de cambio en la CIM y debido al uso en incremento de azitromicina para tratar la gonorrea, Mycoplasma genitalium, la Shigella y la Sífilis, se retiró a la azitromicina de las guías de tratamiento del gonococo.

Para el tratamiento del gonococo, el CDC siguió su ejemplo y también eliminó la azitromicina y se utiliza ceftriaxona de 500 miligramos intramuscular a menos que haya sobrepeso; en ese caso se indica un 1 gramo completo. 

Se debe realizar un cultivo si se diagnostica gonorrea, preferiblemente en una placa, también realizar tratamiento de primera línea siempre que sea posible. Al diagnosticarse cada vez más casos podemos evaluar la resistencia del germen haciendo posible un uso acertado del antibiótico.

Mycoplasma genitalium

Se han realizado millones de estudios sobre el rol que desempeña en la uretritis no gonocócica. En una revisión sistemática de 2015, existen asociaciones de Mycoplasma genitalium con cervicitis y Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) con infertilidad pero los resultados no han sido significativo, y esto es porque no se disponen de estudios lo suficientemente bien diseñados. Además la investigación de Mycoplasma genitalium es mucho más reciente comparada con la de Chlamydia.

En el Reino Unido las indicaciones para la realización de pruebas de detección de Gonococo y Chlamydia son: en los hombres aquellos que se presentan con uretritis y en las mujeres quienes cursan una enfermedad inflamatoria pélvica. Sin embargo, vale la pena recordar que la mayoría de las personas con Mycoplasma son asintomáticas y, en muchas personas, la infección puede desaparecer espontáneamente, por lo que eliminan las infecciones espontáneamente. Aquí no hubo evidencia del beneficio del cribado en individuos asintomáticos.

Hay dos antibióticos que usamos para tratarlo por lo que, a diferencia de la gonorrea, realmente no hay muchas opciones cuando se trata de este microorganismo. No tiene una pared celular, por lo que no se pueden usar antibióticos betalactámicos.

Los países que tienen altos niveles de resistencia antimicrobiana son aquellos países que han estado usando azitromicina durante mucho tiempo para tratar otras infecciones. Por otro lado, sabemos que la opción terapéutica se centra en macrólidos y quinolonas. Sin embargo, en partes del sudeste asiático donde hay mucho uso de quinolonas de venta libre, las tasas de resistencia son mucho más altas. En China, Japón y Taiwán se pueden ver tasas de resistencia alrededor del 90%. 

Hace un tiempo atrás no se contaba con pruebas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) para Mycoplasma y la única forma de diagnosticar era a través del cultivo y eso lleva semanas. A posteriori el test molecular se incorporó. Más aún, en Reino Unido realizan un manejo sindrómico: si se sospecha la uretritis, se indica 1 g de ceftriaxona con la esperanza de que eso lo solucione. Para la autora, 1 g es demasiado bajo para Mycoplasma y no es suficiente para muchas infecciones, a su vez, esta droga tiene una vida media muy larga, así que estaríamos dando una dosis baja, no suficiente para limpiar el organismo, que puede desarrollar resistencia. 

El tratamiento guiado por resistencia para Mycoplasma proviene de Australia, si se indica doxiciclina, la cual no lo elimina, pero reduce la carga del organismo y es menos probable que desarrolle resistencia. Con esta opción terapéutica se logra descender la carga del organismo y luego se trata con un antibiótico que lo elimine como por ejemplo la azitromicina. Si se tiene conocimiento de que es sensible haciendo la prueba de resistencia entonces se puede usar doxiciclina seguida de azitromicina. Es un proceso de dos pasos que está avalado por las guías australianas y que también se usa en Estados Unidos: doxiciclina durante una semana seguida de azitromicina, un gramo de inicio y 500 miligramos al día durante dos días. Si eso no funciona, la moxifloxacina podría ser una opción que todavía funciona como antibiótico para Mycoplasma.

Otro fármaco utilizado es la pristinamicina especialmente en casos de falla a la moxifloxacina y cuando no se desee extender el tratamiento, por el riesgo de que la eficacia disminuye con el tiempo. El fármaco mencionado no se obtiene fácilmente en el Reino Unido, aunque sí en Francia, funciona adecuadamente en aproximadamente el 70% de los casos, por otro lado la pristinamicina también se puede usar en el embarazo, aunque hay pocos datos publicados. 

Chlamydia trachomatis

En el caso de la Chlamydia no hay resistencia a la doxiciclina, por lo que se la ha tomado de preferencia como terapia de primera línea a pesar de que son siete días de tratamiento, dos veces al día, tiene efectos secundarios gastrointestinales y no se puede usar en el embarazo. Cabe aclarar que su mejor función es en los casos de Chlamydia rectal. 

Existen dos ensayos controlados aleatorios que muestran que la Chlamydia responde mucho mejor a la doxiciclina, con una tasa de fracaso con azitromicina que alcanzó un 76% en estudios anteriores.

Resumiendo: la gonorrea definitivamente se está volviendo más resistente y estamos en nuestro último antibiótico. 

  • Cultivar siempre que sea posible y se sospecha infección por gonorrea.
  • El tratamiento con azitromicina 1 gramo dosis única ya no debe usarse para el tratamiento de ninguna ITS porque el sobretratamiento es una amenaza de resistencia antimicrobiana.
  • Las pruebas para Mycoplasma solo están indicadas en determinadas patologías ya que más detección significa más tratamiento innecesario.
  • Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum son parte de esos gérmenes que no deberían solicitarse de rutina.

La difusión de esta información por parte de la autora de las guías BASHH (British Association of Sexual health and HIV) es muy importante por tratarse de un fenómeno de preocupación mundial y también lo es en nuestro país. Esto se manifestó en la promulgación, el día 24 de agosto de 2022, de la Ley 27.680 de prevención y control de la resistencia a los antimicrobianos que obliga a la dispensa de estos “bajo receta archivada” y con el diagnóstico escrito. 

Para concluir, debemos ser conscientes del uso racional de antibióticos: todos los profesionales de la salud y la población en general tiene un rol en la prevención de la resistencia antimicrobiana

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