Autores: Campolungo, F¹ , Ribero L², Uhrig L³, Corradi L⁴, Caratti MM^5
1Residente de la especialidad Tocoginecología
²Jefa de residentes de Tocoginecología
³Médico del servicio de Tocoginecología
⁴Instructor docente Especialidad Tocoginecología
⁵Jefe de Servicio de Obstetricia
Hospital Materno Neonatal, Córdoba, Argentina
Correspondencia: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Resumen

Objetivo: Caracterizar el perfil demográfico y clínico de las pacientes que eligieron la Ligadura Tubaria como método de anticoncepción definitivo y describir el tipo de intervención realizada.

Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal que incluyó a todas las pacientes que accedieron a la ligadura tubaria durante el año 2021 en una Maternidad de Córdoba.

Resultados: Se incluyeron 594 pacientes, la media de edad fue de 32 años, el 57% de ellas tenía pareja estable, el 71 % no finalizó el secundario. El 77% eran multíparas y el 22% grandes multíparas. El 73% de los procedimientos se realizaron en el momento de la cesárea mientras que el 17% fueron ligaduras de intervalo y el 9% se realizaron post parto vaginal, siendo el 90% realizadas por vía abdominal y el 10% por vía mínimamente invasiva.

Conclusión: La anticoncepción inmediata posparto AIPP es una de las estrategias previstas para ampliar y mejorar el acceso a métodos anticonceptivos luego de un parto o cesárea Es un modelo de calidad de atención que beneficia a las personas con capacidad de gestar al acceso a un método anticonceptivo previo al alta institucional, con el objetivo de evitar la pérdida de oportunidad en salud.

Abstract

Objective: To assess the demographic and clinical profile of patients who chose a tubal ligation as a definitive method of contraception and to describe the performed techniques

Methods: Descriptive, retrospective, and cross-sectional study that included all the patients who underwent tubal ligation during 2021 in a Maternity Hospital in Córdoba

Results: 594 patients were included, the average age was 32 years, 57% of them had a stable partner, 71% didn't finish high school. 77% were multiparous and 22% great multiparous. 73% of the procedures were performed at the cesarean section time, while 17% were interval ligatures and 9% were performed after vaginal delivery, 90% being performed abdominally and 10% minimally invasive surgery.

Conclusion: Immediate postpartum contraception IPPC is one of the strategies to prevent unintended pregnancy and improve access to contraceptive methods after delivery. It’s a model of quality of care that benefits women and people with the capacity to gestate, to access a contraceptive method prior to institutional discharge, with the aim of avoiding the loss of opportunity in health.

Key words: ICPOE, tubal ligation, contraceptive methods, contraception

Introducción

La ligadura de las trompas de Falopio (ligadura tubaria) es un método anticonceptivo de tipo quirúrgico que consiste en la oclusión bilateral de las trompas de Falopio con el fin de impedir la unión de las gametas (óvulo-espermatozoide) para evitar el embarazo en forma permanente.¹

Existen diferentes momentos para la realización de la ligadura tubaria: durante la cesárea, durante el puerperio inmediato y la que se realiza fuera del período del postparto o en mujeres que nunca han tenido hijos, la cual se conoce como ligadura tubaria de intervalo (LTi).²

La única indicación para la esterilización quirúrgica es el deseo de la persona con capacidad de gestar, por ello que la decisión basada en su autonomía debe estar acompañada de una correcta consejería.

La ligadura tubaria es uno de los métodos anticonceptivos más utilizados en el mundo, elegido por el 19% de las mujeres entre 15 a 49 años. Su utilización es mayor en Asia (23,4%), Latino América y el Caribe (26%) y menor en África (1,7%) y Europa (3.8%). En los Estados Unidos, la esterilización femenina ocupa el segundo lugar en frecuencia dentro de los métodos más elegidos por las mujeres.³

Esta opción de anticoncepción definitiva fue garantizada en Argentina a partir del año 2006 con la creación de la Ley 26.130. Esta Ley Nacional establece el derecho de todas las personas a acceder a las prácticas quirúrgicas denominadas “ligadura de trompas de Falopio” y “ligadura de conductos deferentes o vasectomía”. La ley prevé que las prácticas deben realizarse en hospitales y clínicas del país, sean públicos o privados. Con esta norma, todas las personas capaces y mayores de edad tienen derecho a realizarse una ligadura de trompas de Falopio o vasectomía. Los únicos requisitos para acceder a las prácticas son 1) efectuar una solicitud formal y 2) acceder a la información prevista en el artículo 4 de la ley, de lo que el médico o equipo de profesionales interviniente debe dejar constancia en la historia clínica, debidamente conformada por el interesado. En la provincia de Córdoba se sancionó en Diciembre de 2006 la Ley N° 93.44 que regula la aplicación de la Ley Nacional en el ámbito público de la provincia, la cual suma como requisito una instancia previa de consejería realizada por un equipo conformado por un ginecólogo-obstetra u urólogo, un psicólogo y un trabajador social. Como se trata de una decisión personal, el acceso a las prácticas de anticoncepción quirúrgica no requiere consentimiento del/la cónyuge o conviviente ni autorización judicial.^1,4

La sanción de leyes sobre Salud Reproductiva y Procreación Responsable a nivel nacional propuso un cambio de paradigma desde la noción de control de la natalidad a un paradigma de garantía de derechos, asegurando de esta forma la igualdad, entre mujeres y varones, en el acceso a la información y a las prestaciones considerando la autonomía como eje central de la demanda. Con este fin el Programa se ha propuesto mejorar el acceso a servicios integrales de salud sexual y reproductiva en un marco de respeto de los derechos sexuales y reproductivos.⁵

Sin embargo, los embarazos no planificados continúan siendo un grave problema para la salud pública por las consecuencias socioeconómicas y frecuentemente, por las implicancias negativas en el desarrollo personal de la mujer, no solo en nuestro país, sino también en el mundo.⁴ A escala mundial, los datos más recientes muestran que entre 2015 y 2019 se produjeron aproximadamente 121 millones de embarazos no intencionales al año, que representaron en torno al 48% de la cifra total de embarazos.⁶

Se ha descrito que las personas que solicitan la ligadura tubaria tienen mayoritariamente dos o más hijos, están casadas (o estuvieron casadas), pertenecen a clase social media o baja, o presentan contraindicación absoluta para el embarazo por algún antecedente patológico. Independientemente del motivo por el cual se elija un método permanente para anticoncepción, el número de hijos del solicitante y la edad de este son factores importantes para valorar la probabilidad de arrepentimiento.^7,8

Dos son los efectos indeseables a largo plazo de los métodos anticonceptivos permanentes: uno, es la falla del método y el otro, el arrepentimiento. La falla reportada es 3 a 4 por cada 1000 procedimientos, dependiendo en gran medida de la técnica quirúrgica utilizada (0.3% durante el primer año de uso). La tasa de arrepentimiento ronda el 30%.^9,10

Existen factores que obstaculizan el acceso a métodos anticonceptivos definitivos. Conocimientos, valores y prejuicios, protocolos de atención, circuitos, recursos e intereses. El hecho de su carácter permanente, o irreversible, el corte más definitivo con los proyectos de procreación, las implicancias quirúrgicas del método, el timing de la decisión, etcétera. La anticoncepción permanente involucra concepciones políticas, éticas, culturales, legales, sociales, religiosas, y culturas profesionales. Esos condicionantes operan en el ámbito de la consulta, los servicios y las políticas públicas, favoreciendo u obstaculizando su indicación y/o demanda.¹¹

Estudiar el perfil de las usuarias que solicitan como anticoncepción métodos quirúrgicos permanentes, permite prepararse para un mejor asesoramiento. Este conocimiento brindará más herramientas para que el equipo médico pueda acompañar a las pacientes durante la toma de decisión, disminuyendo el riesgo de arrepentimiento futuro como así también limitar las barreras que pudiesen existir para que la paciente pueda acceder a la intervención y una anticoncepción segura.

Objetivo general:

Caracterizar el perfil demográfico y clínico de las pacientes que eligieron ligadura tubaria como método de anticoncepción definitiva y describir el tipo de intervención realizada.

Objetivos específicos:

• Determinar la edad promedio de las pacientes que se realizaron la intervención.
• Determinar la paridad de las pacientes.
• Caracterizar otras variables demográficas como estado civil y nivel de escolarización.
• Determinar el momento en que se realizó la intervención (LT de intervalo, post-parto, post-cesárea).
• Identificar la vía de abordaje mediante la cual se realizó el procedimiento.

Materiales y Métodos:

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal en el Hospital Materno Neonatal “Ministro Doctor Ramón Carrillo” de la ciudad de Córdoba, desde el 01 de enero de 2021 al 31 de diciembre del año 2021.

Criterios de inclusión:

Se incluyeron todas las pacientes a quienes se le realizó ligadura tubaria en el Hospital Materno Neonatal “Ministro Doctor Ramón Carrillo” de la ciudad de Córdoba, Argentina, desde el 01 de enero al 31 de diciembre del año 2021.

Criterios de exclusión:

Se excluyeron las pacientes con historia clínica incompleta que no permitieron obtener los datos necesarios.

Definición de variables:

1. Edad: tiempo que tiene un ser vivo desde su nacimiento hasta el presente o un momento determinado. Se clasifican como grupos de riesgo en las edades extremas de la vida, según la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO):¹²
   1. menor a 19 años.
   2. De 20 años hasta 34 años.
   3. mayor o igual a 35 años.
2. Escolaridad: máximo nivel de estudios alcanzados al momento de la ligadura tubaria.
   1. primario completo
   2. primario incompleto
   3. secundario completo
   4. secundario incompleto.
   5. Universitario incompleto
   6. Universitario completo
3. Estado civil:
   1. Soltera
   2. Unión de hecho
   3. casada
   4. otras
4. Paridad: número de partos previo al momento de la intervención.
   1. Nulípara: mujer que nunca ha tenido un parto.
   2. Multípara: es la mujer que ha tenido entre uno y cinco partos.
   3. Gran multípara: es la que ha tenido seis o más partos.¹³
5. Vías de abordaje de la cirugía:
   1. Minilaparotomía: es un procedimiento quirúrgico que consiste en una incisión abdominal suprapública o periumbilical menor de 5 cm., usualmente de 3 cm., a través del cual se llega a la cavidad peritoneal.¹⁴
   2. Laparoscópica: Procedimiento en el que se usa un laparoscopio, insertado a través de la pared abdominal, para examinar el interior del abdomen.¹⁴
   3. Vaginal: Consiste en hacer una pequeña incisión en el fondo de saco anterior o posterior de la vagina abordando la cavidad pélvica, localizando las trompas y practicando sobre ellas la oclusión. ¹⁵
6. Tiempo en que se realizó la cirugía:
   1. Ligadura tubaria de intervalo: La ligadura tubaria del intervalo es la que se realiza desvinculada del parto, sea la mujer nuligesta, nulípara o multípara.⁷
   2. Post-parto: La ligadura tubaria del postparto es la que se realiza preferentemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto.⁷
   3. Post-cesárea: La ligadura tubaria asociada a una operación cesárea es la que se realiza conjuntamente con la operación cesárea.⁷

Técnica de recolección de datos

Los datos se recolectaron del parte diario de actividades y de las historias clínicas de las pacientes, y se registraron en una ficha de recolección de datos elaborada en Microsoft Excel.

Plan de análisis de datos:  Las variables categóricas fueron expresadas como frecuencia absoluta (n) y frecuencia relativa (%) y las variables continuas como media y desvío estándar (± DE) o mediana (M) y rango intercuartil (RIC), según su distribución. Para evaluar la normalidad de la distribución de las variables continuas se utilizó el histograma. Para el análisis de los datos se utilizó el Software Estadístico InfoStat.

Aspectos éticos: Los datos que se obtuvieron de las historias clínicas de las pacientes fueron tomados confidencialmente y utilizados únicamente con objetivos investigativos para el presente estudio.

Resultados

Sobre un total de 594 pacientes con ligaduras tubarias. Se excluyeron 31 usuarios por falta de datos.

Con respecto a la población de estudio, la mediana fue de 32 años, con un rango intercuartilo de 28 a 37 años. El 68% de las usuarias tenía entre 20 y 35 años y el 57% de ellas tenía incompleto el nivel secundario de sus estudios al momento del procedimiento.

El 71,5% de las pacientes que accedieron a la ligadura se encontraba en unión estable con su pareja.

Las características basales de las pacientes se expresan en la tabla 1.

Tabla 1. Características basales de las pacientes que accedieron a ligadura tubaria en el Hospital Materno Neonatal durante el período comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre del año 2021

Características basales	Total (n:594)
Edad,  M (RIC)	32 (28-37)
<19, n (%)	2 (0,3)
20 - 35, n (%)	404 (68)
>36, n (%)	188 (31,6)
Escolaridad (n:593)
Primario incompleto, n (%)	21 (3,5)
Primario completo, n (%)	64 (10,8)
Secundario incompleto, n (%)	338 (57)
Secundario completo, n (%)	147 (24,8)
Universitario incompleto, n (%)	15 (2,5)
Universitario completo, n (%)	8 (1,3)
Estado Civil (n:593)
Soltera, n (%)	67 (11,3)
Casada, n (%)	99 (16,7)
Unión Estable, n (%)	424 (71,5)
Otros, n (%)	3 (0,5)
Paridad
Nulípara, n (%)	3 (0,5)
Multípara, n (%)	459 (77,3)
Gran Multípara, n (%)	132 (22,2)
Momento
Intervalo, n (%)	102 (17,2)
Posparto, n (%)	56 (9,4)
Cesárea, n (%)	436 (73,4)
Vía de abordaje
Abdominal, n (%)	538 (90,5)
VLP, n (%)	53 (8,9)
Vaginal, n (%)	3 (0,5)

Dentro de las pacientes que accedieron a la ligadura tubaria el 77,3 % fueron multíparas y el 22,2% de ellas tenían 6 o más hijos.

La cesárea representa el momento más frecuente en el que se llevó a cabo el procedimiento, representando el 73,4% de las oportunidades. En la figura 1 podemos observar la distribución de los procedimientos de acuerdo con el momento en el que se realizaron.

Figura 1. Momento en que se llevó a cabo la ligadura tubaria en el Hospital Materno Neonatal durante el período comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre del año 2021

Las vías de abordaje a través de las cuales se llevaron a cabo las ligaduras tubarias de intervalo se representan en la figura 2.

Figura 2. Vías de abordaje utilizadas en ligaduras tubarias de intervalo realizadas en el Hospital Materno Neonatal durante el período comprendido del 1 de enero al 31 de diciembre del año 2021

Discusión

La ligadura tubaria es uno de los métodos anticonceptivos más utilizados en el mundo, elegido por el 19% de las mujeres entre 15 a 49 años.³

En relación con los aspectos sociodemográficos, la mediana de la edad de las pacientes que accedieron a la ligadura tubaria en nuestra institución durante el año 2021 fue de 32 años, el 68% de las pacientes tenían entre 20 y 35 años datos similares a los obtenidos por Gonzalez & Lorduy en su trabajo.¹⁶

Con respecto al estado civil el 71% de las usuarias tenía pareja estable al momento que se llevó a cabo el procedimiento, porcentaje algo menor al obtenido por Samaniego O. y col en su trabajo.¹⁷

Si tenemos en cuenta el nivel de escolarización alcanzado por las usuarias que accedieron a la ligadura tubaria en nuestra institución, al momento del procedimiento, el 57% de las pacientes presentaban secundario incompleto, datos que se acercan a los obtenidos por Carrasco C, en su trabajo realizado en Perú.¹⁸ Cabe aclarar que nuestro trabajo es retrospectivo y transversal, por lo que no logra evidenciar la continuidad escolar de aquellas pacientes que al momento de la ligadura tubaria presentaban el nivel secundario incompleto.

En cuanto a la paridad de las usuarias que eligieron la anticoncepción permanente, el 77,3% eran multíparas, resultado similar al obtenido por Figueira L. Sin embargo, el porcentaje de pacientes gran multípara de nuestra institución fue del 22,2%, número mayor al obtenido por la autora en su trabajo.¹⁹

La cesárea fue el momento en el que se realizaron la gran mayoría de las ligaduras tubarias en nuestra institución, representando el 73% del total vs el 9 % de ligaduras tubarias realizadas durante el postparto inmediato. Esta marcada diferencia también fue observada por June H y col en su revisión y con porcentajes similares a los obtenidos en nuestro estudio. Si bien los factores que podrían influir en esta disparidad no fueron objetivo de nuestro trabajo, June H y col. concluye que el parto por cesárea es un fuerte predictor de la realización de la ligadura tubaria, muy probablemente debido a la mayor disponibilidad de quirófano, anestesia y personal auxiliar. Con respecto al índice de masa corporal, la gravidez y la paridad no encontró asociación.²⁰

Las vías de abordaje más utilizadas para la realización del procedimiento fue la vía abdominal en más del 90% de los casos teniendo en cuenta a la operación cesárea dentro de este grupo. Si individualizamos las ligaduras tubarias de intervalo, la vía de abordaje más frecuentemente utilizada continúa siendo la vía abdominal en el 50% de las oportunidades, seguida por la videolaparoscopía con el 47%. Resultados que contrastan a los obtenidos por Sao Pedro V y col. en su trabajo donde concluye que en Portugal la preferencia fue la ligadura tubaria laparoscópica con corte y coagulación, superando ampliamente a la vía abdominal para este tipo de procedimiento²¹.

Conclusión

La anticoncepción inmediata posparto (AIPP) es una de las estrategias previstas para ampliar y mejorar el acceso a métodos anticonceptivos luego de un parto o cesárea. Es un modelo de calidad de atención que beneficia a las mujeres y a las personas con capacidad de gestar al acceso a un método anticonceptivo previo al alta institucional, con el objetivo de evitar la pérdida de oportunidad en salud.¹¹

Los resultados de la investigación mostraron bajas tasas de procedimientos realizados post-parto normal y fuera del evento obstétrico en comparación con la tasa de procedimientos realizados durante una cesárea. De las ligaduras tubarias de intervalo realizadas en la institución la vía de abordaje más utilizada fue la vía abdominal; a pesar de las ampliamente difundidas ventajas que tienen las vías mínimamente invasivas como la video laparoscópica, la vía vaginal y contando en la institución con el equipamiento necesario para realizarlas. Se deberían realizar investigaciones para conocer cuáles pueden ser los factores que influyen a la hora de elección de la vía de abordaje para llevar a cabo el procedimiento y cuáles podrían ser las barreras que obstaculizan el acceso a la ligadura tubaria postparto inmediato para poder asegurar el acceso de las pacientes a una anticoncepción segura y garantizar este derecho en las pacientes atendidas en nuestra institución.

Agradecimientos

• A mi jefa de residentes e instructora docente de la Residencia de Tocoginecología del Hospital por la ayuda, paciencia y el apoyo.
• Al comité de Capacitación y Docencia del Hospital.
• A las referentes de Salud Sexual y Reproductiva por las enseñanzas en garantía de derechos.

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