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Volumen 17, Nº2 (2021)

Uso de Anticoncepción Efectiva luego de la Provisión de Anticoncepción a Base de Progestágenos para Mujeres que se presentan a Farmacias de la Comunidad por Anticoncepción de Emergencia (Bridge-It):

Un Estudio Pragmático de Conglomerados, Randomizado y Cruzado

Use of Effective Contraception Following Provision of the Progestogen-Only Pill for Women Presenting to Community Pharmacies for Emergency Contraception (Bridge-It): A Pragmatic Cluster-Randomised Crossover Trial

pradierAutores: Cameron, S. T., Glasier, A., McDaid, L., et al. (2020). Lancet (London,  England)396(10262), 1585–1594.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31785-2

Traducción y comentarios: Dra. Giselle Ponce
Médica Ginecóloga Centro de Salud y Acción Comunitaria N ° 27.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Introducción

A menos que la mujer inicie un método anticonceptivo eficaz, luego de la anticoncepción de emergencia, continúa en riesgo de embarazo no intencional. La mayoría de las mujeres del Reino Unido obtienen la píldora de emergencia de las farmacias de la comunidad. Se plantea la hipótesis de que la provisión de anticoncepción a base de progestágenos por el farmacéutico junto con la anticoncepción de emergencia como método interino, sumado a la invitación a una clínica de salud reproductiva en donde puedan acceder a otros métodos, resultaría en un aumento en el uso de métodos anticonceptivos efectivos.

Métodos

se realizó un estudio pragmático por grupos aleatorizado y cruzado en 29 farmacias del Reino Unido en las cuales se entrega la píldora anticonceptiva de emergencia de levonorgestrel. Se invitó a participar del estudio a mujeres de 16 años o más, que no estuvieran usando anticoncepción hormonal ni ninguna medicación que pudiera interferir con la anticoncepción a base de progestágeno y que aceptaran dejar información de contacto para el seguimiento. En el grupo de intervención, las mujeres recibieron desogestrel 75 ug para completar 3 meses de tratamiento más una tarjeta de acceso rápido para concurrir a una clínica de salud reproductiva. En el grupo control, los farmacéuticos indicaron concurrir a su proveedor habitual de anticoncepción. El orden en que cada farmacia proporcionó la intervención o el control fue asignado de forma aleatorizada mediante un algoritmo de software de computadora. El objetivo principal fue el uso de anticoncepción efectiva (hormonal o intrauterina) a 4 meses.

Resultados

Entre el 19 de diciembre de 2017 y el 26 de junio del mismo año, 636 mujeres fueron reclutadas para el estudio, 316 al grupo de intervención (49.6%, media de edad 22.7 años - DS 5.7) y 320 al grupo control (50.3%, media de edad 22.5 - 5.1. Tres mujeres (solo una en el grupo de intervención y dos en el control) fueron excluidas luego de la randomización.  El seguimiento a 4 meses fue alcanzado por 406 participantes (64%), 25 perdieron seguimiento, 2 desearon discontinuar el estudio. La proporción de mujeres que usaron anticoncepción eficaz fue un 20.1% mayor (95% IC 5-2-35.0) en el grupo de intervención (media 58.4% 48.6-68.2) que en el grupo control (40.5% 29.7-51.3 [ajustado por periodo de reclutamiento, grupo de tratamiento y centro]; p=0.011). La diferencia se mantiene de forma significativa luego del ajuste por edad, tipo de relación sexual e historia de uso de anticoncepción eficaz y se mantuvo robusto pese al efecto de la perdida de información (asumiendo perdidas a la randomización). No ocurrieron eventos adversos.

Interpretación

La provisión de suministro de anticonceptivos a base de progestágenos con la entrega de la anticoncepción de emergencia por farmacéuticos de la comunidad, junto a la invitación a una clínica de salud reproductiva para su atención, da como resultado un aumento clínicamente significativo en el uso posterior de anticoncepción efectiva. Ampliamente implementada, esta práctica podría contribuir en la prevención de embarazos no intencionales luego del uso de la anticoncepción de emergencia.

La anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) es un método de prevención del embarazo no intencional luego de una relación sin protección o con falla de uso del método anticonceptivo pero, a menos que la persona comience un método efectivo de inmediato luego de su uso, el riesgo de embarazo no intencional continúa. Las mujeres que luego de recibir AHE vuelven a tener relaciones sin protección (en el mismo ciclo) tiene un riesgo 3 veces mayor de embarazarse que las que no y,  en caso de no iniciar un método anticonceptivo eficaz, permanecen en riesgo en los ciclos subsiguientes.  Las guías americanas y británicas actuales recomiendan iniciar anticoncepción hormonal inmediatamente luego del uso de la contracepción de emergencia, lo que es conocido como “quick starting” (inicio rápido). En el Reino Unido, así como en muchos otros países, gran parte de las personas obtienen la AHE en las farmacias de la comunidad sin prescripción, pero a la hora de indicar un método regular, los farmacéuticos solo proveen el preservativo, que suele tener mayores tasas de falla.

Los autores de este trabajo realizaron un estudio piloto en el 2012[1] en el cual incluyeron a 168 mujeres que se presentaron a 11 farmacias de la comunidad de Edimburgo en búsqueda de la píldora de levonorgestrel para anticoncepción de emergencia. Allí se les ofreció la provisión de un mes de anticoncepción a base de progestágenos solos, el acceso rápido a la atención en las clínicas de salud reproductiva para asesoramiento y cambio/  continuidad del método provisto, o asesoramiento estándar sobre el uso de la AHE. Las participantes fueron seguidas por 6-8 semanas y se evidenció que la proporción que se encontraban usando métodos eficaces fue significativamente mayor en el  primer grupo (56%), seguidas de aquellas que tuvieron un acceso rápido a la atención (52%) respecto del asesoramiento tradicional (16%). Con estos hallazgos decidieron llevar adelante el presente trabajo en donde usaron una intervención compuesta: a las mujeres que concurrían por AHE se les ofreció la entrega de anticonceptivos a base de progestágenos y el acceso rápido a la atención por profesionales de clínicas de salud reproductiva, intentando facilitar el contacto con especialistas que puedan ofrecer todos los métodos, entre ellos los de larga duración (LARC), que además tienen mayor efectividad. El propósito fue demostrar si esta intervención aumentaba el uso posterior de métodos eficaces (hormonales o intrauterinos) comparado con la estrategia de provisión de AHE y asesoramiento tradicional sobre su uso.

El Bridge-It es un estudio de cohorte randomizado y cruzado que incluyo a 29 farmacias del Reino Unido.  La AHE entregada fue el levonogestrel de 1.5mg/3 mg acorde al índice de masa corporal. El grupo de intervención recibió 3 cajas de 28 comprimidos de desogestrel 75 ug sin cargo.  Se realizó una capacitación previa al inicio de estudio a los farmacéuticos para la entrega del desogestrel. Las participantes de ambos grupos tuvieron un único seguimiento a 4 meses mediante una entrevista telefónica en donde se realizó un cuestionario.

El objetivo principal fue el reporte de uso de métodos anticonceptivos eficaces (hormonales o intrauterinos) a 4 meses.  Se habían planteado como objetivo secundario la incidencia de aborto a los 12 meses del reclutamiento, pero  debido al número necesario de participantes para tener poder estadístico no tuvo curso.

La edad promedio fue de 22.7 años en el grupo de intervención y 22.6 en el control. Obtuvieron seguimiento a 4 meses de 198 consultantes (63%): 315 (65%) en el primer grupo y 208 (65%) en el control. No se reportaron efectos adversos serios en ningún caso. La proporción de mujeres que reportaron el uso de anticoncepción efectiva (hormonal/intrauterina) luego de los ajustes fue 20.1% mayor (95% CI 5·2–35·0; p=0·011)  en el grupo de intervención  (58·4%, SD 21·6) que en el control (40·5%, 23·8). Los métodos más elegidos fueron la anticoncepción hormonal a base de progestágenos y los combinados respectivamente. La elección de métodos de larga duración no tuvo diferencias significativas entre los grupos (13 [7%] of 198 y  23 [11%] of 208 para el control, 95% CI –10·04% to 1·05%). Un 79% de las participantes del grupo de intervención refirieron usar el desogestrel entregado en la farmacia, el 76% lo iniciaron dentro del primer o segundo día post píldora de emergencia y el 44% refirió haber completado las 3 cajas entregadas.  En cuanto a las consultas a la clínica una proporción similar de participantes en ambos grupos fueron atendidas dentro de los 4 meses del reclutamiento (52 [17%] of 305 grupo intervención vs 43 [14%] of 309 grupo control, 95% CI –2·60% - 8·87%; p=0·284).  La tarjeta de acceso rápido fue usada en menos de 1 cada 5 pacientes (comparado con el 32% del estudio piloto) y solo el 1% (2 mujeres) la usaron dentro del primer mes. Tampoco resultó en un incremento en la cantidad de mujeres usuarias de las clínicas respecto al grupo control. Otro objetivo fue el de poder facilitar el acceso a la atención y al uso de LARCs, pero solo el 16% de las mujeres eligieron estos métodos en las consultas. Los autores refieren que si bien no se puede concluir que tenga poco valor, fue de menos impacto que la entrega de la anticoncepción en la farmacia.

Un total de 19 (4.7%) participantes (9 en el grupo de intervención y 10 en el control) refirieron que estuvieron embarazadas (17) o lo estaban (2). De las 17,  diez terminaron en aborto inducido, seis espontáneos y se desconoció el resultado del restante embarazo. Basado en el score del the London Measure of Unplanned Pregnancy questionnaire, 7/9 fueron no intencionales en el grupo de intervención y 8/10 en el control.

Comentarios

En el trabajo presentado se propone una estrategia que resulta de gran interés y que tiene como objetivo brindarle a las consultantes, en esa situación de vulnerabilidad mencionada,  un método seguro para inicio rápido de anticoncepción que disminuya la brecha de riesgo existente entre la toma de la píldora de emergencia y el acceso a la consulta en salud sexual y (no)  reproductiva para seguimiento y como facilitador al acceso a métodos de larga duración.  Para esto se sustenta en dos conceptos claves: la posibilidad de “inicio rápido (quick start del inglés)” de un anticonceptivo y la seguridad que ofrecen los métodos a base de progestágenos solos en función de sus pocas contraindicaciones y efectos adversos graves.

En la práctica habitual es común que se sugiera el inicio del anticonceptivo dentro del 1-5 día del próximo ciclo menstrual de la consultante, estrategia basada fundamentalmente en evitar el posible uso ante un embarazo desapercibido. Este retraso puede conllevar la pérdida de oportunidades para el inicio efectivo de un método y de las pacientes (especialmente aquellas que tienen ciclos irregulares), de la motivación y de la información sobre la posología[2]. La posibilidad del inicio rápido de un anticonceptivo hormonal existe [3]y en el caso de una persona que concurre en búsqueda de anticoncepción de emergencia es un recurso válido para disminuir el riesgo de un embarazo no intencional. En estos casos, se sugiere el control posterior para ver la adherencia, la continuidad del método y descartar un embarazo.  Esto está ya bastante presente en la práctica habitual de los y las profesionales de la salud habilitados para la prescripción, quienes mediante un asesoramiento acompañan en la elección de la consultante del método a utilizar, pero en este trabajo se abre la posibilidad de incorporar y dar un rol a los farmacéuticos/as en la prescripción de métodos, en este caso, a base de progestágenos. Esto tiene como punto de partida el lugar de seguridad que presentan respecto de contraindicaciones y efectos adversos graves en comparación a los métodos combinados. Más allá de esta ventaja, se debe considerar para poder extrapolar a nivel macro, si dichos/as profesionales disponen de las habilidades y, sobre todo el tiempo y espacio adecuados de forma uniforme, para poder llevar adelante la consejería. Si bien en el estudio se realizó una capacitación previa respecto del método, una estrategia de esta magnitud requiere de un trabajo profundo, conjunto y que puede encontrarse con resistencias de varios sectores para su implementación.  En relación a la propuesta de este trabajo, en 2021 en el Reino Unido, el plan se materializó y se puede acceder a las píldoras a base de progestágeno en las farmacias sin prescripción médica [4].

Otra de las estrategias que se manifiestan en el Bridget it, y que estuvo presente en el trabajo piloto de sus autores/as, es la posibilidad de acceso rápido a la atención en una clínica con profesionales de salud sexual. La misma resulta de gran valor, teniendo en consideración que el poder acceder a un turno de consulta es una importante barrera en la atención. Sin embargo, según los resultados de este trabajo, no hubo diferencias entre los grupos en la proporción de las pacientes que consultaron  a las clínicas para seguimiento, y del grupo de intervención el 76% no utilizaron el recurso,  la mayoría por querer hacer la consulta con su médica/o de cabecera o por considerar que no necesitaban anticoncepción. Llama la atención también que de quienes si decidieron utilizar la tarjeta, solo 2 lo hicieron durante el primer mes luego del reclutamiento[5].  Con la facilidad de acceso a la atención, otro de los aspectos deseados de la intervención era que las mujeres pudieran acceder a los métodos de larga duración, pero que tuvo bajo impacto evidenciado por el porcentaje (16%) de consultantes que eligieron dichos métodos, aunque sin diferencia entre los grupos de estudio.

La AHE es una de las opciones de anticoncepción de emergencia o poscoital que se utiliza para evitar el embarazo en caso de tener relaciones sexuales sin protección, tras la falla o el uso incorrecto de un anticonceptivo y después de una relación sexual forzada. Desde 2007  se encuentra incorporada a la canasta de métodos provistos por el Programa Nacional y desde 2004 al Programa Médico Obligatorio está cubierta en el 100% de su costo[6]. Se puede obtener de forma gratuita en los hospitales, centros de salud y en las farmacias sin necesidad de prescripción médica. Las mujeres que concurren a la búsqueda del método de emergencia se encuentran en una situación de vulnerabilidad anticonceptiva y en riesgo de embarazo no intencional y toda estrategia que intente para alcanzar a dicha población de forma efectiva es valorable. Los mitos que limitan el uso de la AHE, la falta de información y las barreras para el seguimiento e inicio de un método anticonceptivo efectivo posterior a la consulta son aspectos en continuo análisis en post de mejorar la accesibilidad. Este trabajo nos invita a seguir reflexionando y buscando estrategias para mejorar el acceso a métodos anticonceptivos eficaces para la prevención del embarazo no intencional.

[1] Cameron ST, Baraitser P, Glasier A. Pragmatic cluster randomised cohort cross-over trial to determine the effectiveness of bridging from emergency to regular contraception: the Bridge-It study protocol. BMJ Open. 2019

[2] Murphy, L. E., Chen, Z. E., Warner, V., & Cameron, S. T. (2017). Quick starting hormonal contraception after using oral emergency contraception: a systematic review. The journal of family planning and reproductive health care43(4), 319–326.

 https://doi.org/10.1136/jfprhc-2017-101740

[3] FSRH Clinical Guideline: Quick Starting Contraception (April 2017) https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/fsrh-clinical-guidance-quick-starting-contraception-april-2017/

[4] First progestogen-only contraceptive pills to be available to purchase from pharmacies. Disponible en https://www.gov.uk/government/news/first-progesterone-only-contraceptive-pills-to-be-available-to-purchase-from-pharmacies

[5] Supplemental Table 8: Use of rapid access card to get appointment at the Sexual and Reproductive Health (SRH) Clinic

[6] Ministerio de Salud. Resolución 310/2004 Disponible en: http://www.sssalud.gov.ar/normativas/consulta/000595.pdf

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