¿Cuáles son los mecanismos de los diferentes métodos anticonceptivos para disminuir el riesgo de cáncer de ovario?
What are the mechanisms of action of the different contraceptive methods to reduce the risk of ovarian cancer?
Rafael Sánchez-Borrego & Manuel Sánchez-Prieto (2020): What are the mechanisms of action of the different contraceptive methods to reduce the risk of ovarian cancer?, The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, DOI: 10.1080/13625187.2020.1849617.
Traducción y comentarios: Dra. Rocío Glassmann
Especialista en Ginecología Endocrinológica y de la Reproducción. Univ Favaloro. Médica de planta Tocoginecología CESAC nro3, área programática Hospital Santojanni. Miembro del comité editor AMAdA .
Resumen
Objetivo: Relacionar los diferentes métodos anticonceptivos con la reducción de riesgo del cáncer de ovario (CaOv).
Diseño del estudio: es un artículo de revisión de diferentes comentarios.
Resultados: El uso de anticonceptivos hormonales combinados (AHC) es un método eficaz de quimioprevención. La salpingectomía debe ofrecerse para la prevención dado que es más beneficiosa que la ligadura tubaria. Los métodos de solo progestágeno disminuyen el riesgo de CaOv por disminución del sangrado menstrual y cambios en el entorno hormonal ovárico. Todos los tipos de DIU son beneficiosos para la prevención. Los métodos de barrera evitan el paso de gérmenes y de esta forma disminuyen el estado proinflamatorio.
Conclusión: La mayoría de los métodos anticonceptivos tienen un mecanismo de acción que puede favorecer la reducción del riesgo de CaOv.
El cáncer de ovario (CaOv) es uno de los tumores ginecológicos que presenta mayor tasa de mortalidad. Se clasifican según su tipo histológico. Los de grado I se componen por los serosos de bajo grado, el endometrioide de bajo grado, el de células claras y el mucinoso e incluye los borderline. Mientras que los de grado II incluyen los endometrioides de alto grado, carcinosarcomas, indiferenciados y los serosos de alto grado que son los más frecuentes.
Existen varias teorías sobre cuál es el mecanismo por el que la ovulación contribuye a la carcinogénesis, como por ejemplo un ambiente proinflamatorio, la alteración de las gonadotrofinas y/o la exposición a hormonas esteroideas o el daño directo al epitelio superficial del ovario. Otra de las hipótesis se refiere al daño y reparación que ocurre en la superficie del ovario en la ovulación que llevaría a alteraciones genéticas. Debe considerarse que luego de la ovulación tanto el ovario como las trompas de Falopio presentan líquido folicular rico en citocinas inflamatorias y especies reactivas de oxígeno que crearían un entorno propenso a daños en el ADN.
El uso de anticonceptivos hormonales, independientemente de su mecanismo de acción, reduce el riesgo de CaOv, pero el efecto del uso de otros métodos no se encuentra totalmente claro.
Estudios recientes informaron que muchos microorganismos estarían involucrados en el desarrollo del cáncer de ovario; que la inflamación crónica podría influir en la transformación maligna de las células superficiales del ovario así como también facilitar la conversión de lesiones premalignas a malignas en las trompas de Falopio. Por esta razón el uso de métodos anticonceptivos de barrera al disminuir la tasa de infecciones, particularmente la de enfermedad pélvica inflamatoria tendría una asociación positiva frente al cáncer de ovario.
Diferentes mecanismos están asociados a la disminución del riesgo de cáncer de ovario con el uso de anticonceptivos hormonales combinados (AHC). Uno de ellos sería la disminución de la producción y exposición al estradiol a lo largo del ciclo menstrual como consecuencia de la dosis continua de progesterona. Otro estaría relacionado con la disminución de los andrógenos por los AHC, lo cual se vincula a menor riesgo de CaOv. Tanto la disminución de la formación de quistes ováricos como la proliferación celular en las trompas de Falopio son efectos beneficiosos de los AHC por ser células potencialmente cancerígenas.
A través de un meta-análisis se observó una disminución significativa en la incidencia de CaOv con el uso de ACH (OR = 0,73; IC del 95%, 0,66-0,81), y la misma fue mayor con el tiempo de uso.
Actualmente un estudio en fase 1 busca aclarar si la protección de los ACH contra el CaOv se vería modificada por las nuevas formulaciones.
En mujeres portadoras de la mutación BRCA se observó que el uso de ACH disminuía el riesgo de CaOv; de entre un 33% a un 80% en BRCA 1 y del 58 al 63% en BRCA 2, y el beneficio era mayor si había usado los ACH durante más de 5 años. En los estudios no hay consenso si hay mayor riesgo de cáncer de mama con el uso de ACH en portadoras de BRCA, por lo cual las pacientes deben ser informadas sobre posibles riesgos y métodos alternativos
Con respecto a los métodos anticonceptivos de solo progestágenos: se observó un efecto protector contra el CaOv. No solo se debería ese efecto por la hipótesis de que la menstruación incesante contribuye a la carcinogénesis sino que también la progesterona induciría a la apoptosis de células epiteliales del ovario generando un efecto anti – proliferativo y anti – metastásico. Un estudio prospectivo no asoció disminución del riesgo de CaOv con el uso de anticonceptivos de progestágeno solo.
Con respecto al método de la lactancia que produce inhibición de la secreción de gonadotrofinas que lleva a la anovulación, tanto la ovulación incesante como las gonadotrofinas predecirían que la lactancia disminuye el riesgo de CaOv. Se observó que aquellas mujeres que habían amamantado menos de 3 meses tenían una disminución del 18% en el riesgo de CaOv, mientras que las que tuvieron por lo menos 12 meses de lactancia les disminuyó el riesgo un 34%. A su vez también disminuyó el riesgo en aquellas que alguna vez amamantaron aún habiendo pasado más de 30 años desde su embarazo. Se cree que no es la única explicación la anovulación sino que también la lactancia modularía a largo plaza vías inflamatorias, inmunes y metabólicas que influyen en el riesgo de CaOv.
A pesar de que los efectos del uso del DIU en la prevención del CaOv puedan ser solo especulativos, cada vez hay más evidencia de su plausabilidad biológica. La alteración del pH que produce el DIU de cobre en el tracto reproductivo está vinculada a una disminución de la carcinogénesis. Por otro lado el SIU-LNG de 52mg libera suficiente progestágeno para reducir la proliferación celular en las fimbrias de las trompas de Falopio, teniendo en cuenta que no en todas las mujeres tiene efecto anovulatorio.
Dentro de los métodos quirúrgicos de anticoncepción se sugiere la realización de la salpingectomía en lugar de la ligadura tubaria cómo prevención del CaOv. La justificación es que el cáncer seroso de alto riesgo parece surgir del extremo distal de las fimbrias que está adyacente al ovario. Por esta razón, la cirugía debería incluir la resección total de la trompa de Falopio desde las fimbrias más distales hasta el sector más proximal con indemnidad de la vasculatura colateral del mesosálpinx. Sin embargo nuevos estudios revelan que sería más beneficiosa la resección del mesosálpinx dado que podría ser un lugar de desarrollo neoplásico.
Conclusión y comentarios
Seleccionamos este artículo para comentar por lo interesante que resulta poder asesorar a las pacientes dado que a menudo este beneficio anticonceptivo no se menciona en la consulta. En el mismo se analizan las diversas fisiopatologías propuestas para el cáncer de ovario y cómo cada método anticonceptivo puede actuar sobre ellas.
De acuerdo con la bibliografía, los métodos anovulatorios que evitan el contacto de las fimbrias con la superficie ovárica en cada ciclo menstrual reducen significativamente el CaOv en la mujer, beneficio que persiste muchos años luego de su suspensión. Por otro lado, es difícil evaluar el impacto de los diferentes métodos anticonceptivos en mujeres con riesgo de CaOv dado que son neoplasias poco frecuentes y se desarrollan principalmente en mujeres postmenopáusicas. Sería necesario estudios de mayor tamaño y a largo plazo para tener un poder estadístico adecuado. Así también aguardar los estudios que se están realizando actualmente sobre las nuevas formulaciones hormonales de ACH y su efecto en el riesgo oncológico.
Deberíamos en la consejería anticonceptiva destacar riesgos y beneficios de todos los métodos anticonceptivos, haciendo hincapié, a pesar de que no es la causa de su prescripción, la disminución del riesgo de CaOv que trae aparejado.