Autora: Dra. Elina Coccio
Médica Tocoginecóloga
Hospital B. Rivadavia. Planificación Familiar
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La Anticoncepción Intrauterina (AI) es un método cada vez más utilizado en Argentina, más aún a partir de la Ley 25673 de salud sexual y procreación responsable¹ que incluye a los dispositivos intrauterinos en el Plan Médico Obligatorio para servicios de medicina privada y obra sociales. 

Incluímos en Anticoncepción Intrauterina los dispositivos intrauterinos liberadores de iones de cobre y los sistemas intrauterinos liberadores de Levonorgestrel. 

Los anticonceptivos intrauterinos son métodos de acción prolongada, de primera elección en las pacientes adolescentes, altamente efectivos y no requieren participación activa de la usuaria.²

Entre los eventos adversos de la AI  se incluye la expulsión del dispositivo, que se observa con mayor frecuencia en el primer año de uso, en usuarias jóvenes y en aquellas con sangrado menstrual abundante.³ Las tasas de expulsión oscilan entre el 2 % y el 10 %.

El uso de nuevos elementos para la higiene menstrual, como copa y disco menstrual tiene cada vez más adeptas, siendo los motivos principales la contaminación ambiental y el menor costo. El impacto de la contaminación plástica en el medio ambiente es mundialmente conocido. Analistas ambientales concluyen que la creciente preocupación por el medio ambiente es uno de los factores detrás del mayor interés en los productos reutilizables para el período menstrual. Muchos tampones y toallas higiénicas suelen estar envueltos en plástico y la mayoría de los productos desechados terminan en vertederos. Una gran cantidad de productos para la menstruación terminan en playas, lagos, ríos, Etc; incluidas toallas sanitarias y aplicadores plásticos descartables de un solo uso.  A medida que aumenta la conciencia sobre la contaminación plástica, los elementos de higiene menstrual sin plástico y/o reutilizables se popularizan en las redes sociales. Instagrammers y YouTubers están promoviendo períodos menstruales "eco-amigables".⁴

Existen disponibles múltiples tipos de copa menstrual: con aplicador, para deportistas, transparentes, de colores, de diferentes materiales como látex, silicona y plástico quirúrgico y de diferentes tallas. Las primeras copas menstruales modernas, similares a las copas que conocemos hoy, fueron inventadas en 1937 por la actriz estadounidense Leona Chalmers. Ella patentó un diseño de copa menstrual que estaba hecha de caucho de látex. Su solicitud de patente estableció que el diseño no causara "incomodidad ni conciencia de su presencia". Durante la Segunda Guerra Mundial, se produjo una escasez de caucho de látex y se detuvo la producción. Después de la guerra, Leona Chalmers hizo algunas mejoras y patentó su nuevo diseño, relanzando la marca a finales de los 50 como "Tassette". En 1963 se detuvo la producción por la falta de rentabilidad y fue en 1987 cuando apareció en el mercado la copa menstrual de látex, reutilizable y de diferentes tamaños. ⁵

La copa menstrual es un recipiente reutilizable en forma de copa alargada utilizada para recoger el sangrado menstrual. Se pliega para colocarla en la vagina y se debe ubicar por debajo del cuello uterino. Funciona generando un vacío sin fugas.

El disco menstrual tiene una estructura hexagonal y borde que impide fugas, la mayor diferencia con la copa es que el disco se coloca justo debajo del cérvix, bien profundo en la vagina que no solo permite recoger el sangrado sino también poder utilizarlo durante las relaciones sexuales con penetración. Se coloca por detrás del hueso del pubis y por detrás del cuello, cubriendo totalmente este, pero no hace vacío en su inserción. El anillo es doble, pero más blando y suave para su colocación.

Tanto la copa como el disco son libres de químicos y fibras irritables, permiten su reutilización, y no generan sequedad ni afectan la flora vaginal.

El disco menstrual se recomienda para utilizarlo durante las relaciones sexuales con penetración durante la menstruación, en suelos pélvicos debilitados, prolapso leve y cuello uterino corto.

Foto de copas y disco menstrual. (tomada de https://www.intimina.com/ )

Múltiples investigaciones muestran y comparan debilidades y fortalezas de los elementos de higiene menstrual, analizando también el costo de las diferentes opciones. ⁶

No está claro el mecanismo detrás de las expulsiones parciales o completas de los dispositivos intrauterinos y si pueden o no ser causados ​​por el uso de productos para higiene menstrual. 

Las copas menstruales se colocan en la vagina y pueden tocar el cuello uterino. Teóricamente, cuando se retira una copa, la fuerza de succión podría desplazar los hilos de los dispositivos intrauterinos hacia abajo, más aún si no se logró hacer el vacío suficiente.

Sabemos que las personas que menstrúan tienen acceso a una variedad de productos diseñados para recolectar el fluido menstrual. Actualmente las copas menstruales se han convertido en un método cada vez más utilizado. Son dispositivos de recolección flexibles y reutilizables que se colocan en el canal vaginal y crean un ligero vacío contra las paredes vaginales para recoger el líquido. Están diseñados para alojarse en el canal vaginal justo detrás del hueso púbico y por debajo del cuello uterino, pero dependiendo de la anatomía, pueden ubicarse más cerca o lejos del mismo. Para retirar la copa, la usuaria debe plegar la misma para sacar el vacío y poder extraerla. 

El proceso de extracción podría atrapar los hilos del dispositivo o aplicar presión negativa al cuello uterino, lo que contribuiría a la expulsión.  

Una serie de casos reportada recientemente informó sobre siete pacientes que experimentaron expulsiones del dispositivo durante el uso concomitante de una copa menstrual hasta 13 meses después de la inserción⁷. Mientras tanto, otro estudio existente intenta evaluar este riesgo a través del análisis de una encuesta que incluyó 930 mujeres a las que se les había colocado un dispositivo intrauterino (DIU) en clínicas de salud reproductiva y no encontró un mayor riesgo de tasas de expulsión del DIU en las primeras 6 semanas después de la inserción con copa, almohadilla o uso de tampones. Sin embargo, este estudio tuvo un pequeño número de usuarias de copa menstrual (10%). Por lo tanto, esta información no es concluyente. Este estudio contempló la expulsión total (dispositivo completamente fuera del útero) y parcial del dispositivo (parte del dispositivo en canal cervical). Las limitaciones de este estudio incluyen un alto porcentaje de pérdida de continuidad de las pacientes del 23,2 %, el breve período de seguimiento (6 a 8 semanas) y la insuficiente idoneidad de los registros clínicos.⁸

Sobre una revisión de 436 estudios, solo 43 fueron elegibles para el análisis (3319 participantes). La mayoría de los estudios informaron sobre copas vaginales. Veintisiete estudios (63 %) analizaron copas vaginales y cinco estudios (12 %) copas cervicales o discos. Once estudios (25 %) fueron tipos mixtos de copas o desconocidos. Quince fueron de países de ingresos bajos y medios. De 22 estudios para análisis sólo tres eran de calidad moderada a alta. Cuatro estudios realizaron una comparación directa entre las copas menstruales y otros productos usados habitualmente para la higiene menstrual. Informaron que las pérdidas fueron similares o inferiores para las copas menstruales que para las toallas desechables o los tampones (n = 293). En todos los estudios cualitativos, la utilización de la copa menstrual requirió una fase de familiarización durante varios ciclos menstruales (2 a 5) y el apoyo de los compañeros mejoró la aceptación (observado en dos estudios realizados en países en desarrollo). En 13 estudios, el 73 % (estimación combinada: n = 1144; IC del 95 % 59–84, I² = 96 %) de las participantes deseaba continuar usando la copa menstrual al finalizar el mismo. El uso de la copa menstrual no mostró efectos adversos sobre la flora vaginal (cuatro estudios, 507 mujeres). Se identificaron cinco mujeres que informaron dolor intenso o lesiones vaginales, seis reportaron alergias o erupciones cutáneas, nueve molestias en el tracto urinario (tres con hidronefrosis) y cinco presentaron síndrome de shock tóxico después del uso de la copa menstrual. Se informó la expulsión de un dispositivo intrauterino en 13 mujeres que usaron la copa menstrual (ocho en informes de casos y cinco en un estudio) entre 1 semana y 13 meses después de la inserción del dispositivo intrauterino. Se requirió asistencia profesional para ayudar a quitar la copa menstrual a 47 usuarias de copa cervical y 2 usuarias de copa vaginal. Se identificaron 199 marcas de copas menstruales y disponibilidad en 99 países con precios que oscilan entre 0,72 y 46,72 USD (mediana de 23,3 USD, 145 marcas). Esta revisión indica que las copas menstruales son una opción segura para el control de la menstruación y son utilizadas internacionalmente.⁹

Otro trabajo publicado utilizó una encuesta en mujeres mayores de 18 años autoidentificadas como usuarias actuales o previas de dispositivo intrauterino (DIU) para recopilar datos preliminares sobre el uso de productos de higiene menstrual y el riesgo asociado de expulsión.

De 902 respuestas a la encuesta, el 71 % informó el uso actual o anterior de DIU y el 19,7 % informó el uso de la copa menstrual. Las usuarias de DIU fueron significativamente más propensas que las no usuarias a utilizar copa o tampones. Entre todas las usuarias de DIU, 56 personas informaron haber experimentado al menos una expulsión (8,8%). Encontraron una asociación positiva entre el uso simultáneo de la copa menstrual y la expulsión de DIU (OR: 2,75, IC 95 %: 1,40–5,42, p 0,002), pero sin asociación con el uso simultáneo de tampones o toallas higiénicas. De las mujeres que utilizaron en forma simultánea DIU y copa, que experimentaron una expulsión, una informó que ocurrió mientras estaba usando la copa menstrual', otras reportaron la expulsión durante otros eventos.

En este estudio concluyeron que el uso simultáneo de una copa menstrual puede aumentar el riesgo de expulsión del DIU, pero sería necesaria una investigación prospectiva para explorar a fondo la relación entre el uso de productos de higiene menstrual y la expulsión de los dispositivos.¹⁰

Preocupaciones similares sobre la expulsión de dispositivos intrauterinos surgieron en un ensayo aleatorizado de fase 3 en curso diseñado para respaldar la comercialización del Mini DIU Mona Lisa NT Cu380, que actualmente no está aprobado en los Estados Unidos. 

Nueve meses después del estudio, se observaron más expulsiones de las esperadas, particularmente entre las usuarias de copas menstruales, según el informe de la Dra. Long, médica a cargo de proyectos de la Red de Ensayos Clínicos de Anticonceptivos en el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver. Los investigadores comenzaron a aconsejar a las participantes del estudio que evitaran el uso de la copa menstrual y recopilaran datos sobre el uso de productos de higiene menstrual. 

Los resultados preliminares del estudio informados por la Dra. Long incluyeron a 1092 mujeres asignadas en una proporción de 4:1 para recibir Mona Lisa NT Cu380 Mini y ParaGard, un DIU aprobado en los Estados Unidos. Las participantes tuvieron visitas de seguimiento a las 6 semanas y a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses después de la colocación para verificar la posición del DIU. 

A los 34 meses, la tasa general de expulsión del DIU fue del 9%. De 277 mujeres que reportaron el uso de la copa menstrual, la tasa de expulsión fue del 18 %, en comparación con una tasa de expulsión del 6 % entre las 704 mujeres que informaron el uso de tampones. 

En general, la expulsión del DIU no fue significativamente diferente entre las pacientes incluidas antes y después de la recomendación contra el uso de la copa menstrual (9,8 % frente a 8,8 %, respectivamente). Además, el uso de la copa menstrual no disminuyó después de la implementación del asesoramiento (24 % antes del asesoramiento frente a 28 % después del asesoramiento). 

Las tasas de expulsión entre usuarias y no usuarias de copa menstrual fueron significativamente diferentes a los 12 meses (14 % frente a 5 %) y a los 24 meses (21 % frente a 6 %). 

Además, los investigadores crearon una categoría de autoexpulsión accidental, definida como el porcentaje de expulsiones que ocurrieron en el momento en que se extrajeron el producto de higiene menstrual. La autoextracción accidental fue significativamente mayor entre las usuarias de copa menstrual, en comparación con las usuarias de tampones (43 % frente a 10 %). 

Las limitaciones del estudio incluyeron el sesgo con respecto al tipo de DIU, la paridad y la edad, por lo que el impacto de estos factores en la expulsión aún no está claro. Además, los datos sobre el uso de productos de higiene menstrual se recopilaron retrospectivamente durante los primeros 9 meses, y no hubo datos disponibles sobre el impacto en la expulsión del uso combinado de copas menstruales y tampones. 

A pesar de la aparente falta de impacto de la consejería, “se debe informar a las mujeres sobre el mayor riesgo de expulsión si eligen usar copas menstruales al mismo tiempo que los DIU de cobre”, concluyó la Dra. Long. 

Se aconsejó a las mujeres que sacaran el vacío de la copa menstrual antes de retirarla, pero no se evidenció una disminución en las tasas de expulsión con el uso de la copa menstrual después de esta recomendación”. 

El tipo de copa menstrual puede ser un factor a tener en cuenta, ya que las diferentes copas tienen diferentes grados de succión. Tampoco se evaluó las diferencias cuantitativas en el sangrado. 

En conclusión, 266 (24,4 %) mujeres informaron sobre el uso de la copa menstrual. A los 24 meses de iniciar el estudio, 46 (17,3%) usuarias de copa y 43 (5,2%) no usuarias experimentaron expulsión (odds ratio 3,81 [IC 95% 2,45-5,92]). Catorce (30,4%) usuarias de copa menstrual reportaron que la expulsión ocurrió durante la extracción de la copa menstrual. En el primer año del estudio, las tasas de expulsión entre usuarias y no usuarias de copa menstrual fueron del 14,3 % y el 4,7 %, respectivamente (P, 0,001). Al final del segundo año, estas tasas eran 23,2% y 6,5% (P, 0,001). 

En conclusión hubo tasas de expulsión de DIU más altas de lo esperado en usuarias de copa menstrual entre las participantes en un ensayo prospectivo de dos DIU de cobre. Se debe advertir a las usuarias de DIU de cobre que el uso simultáneo de la copa menstrual aumenta el riesgo de expulsión del DIU y el riesgo de expulsión continúa con el uso continuo de la copa menstrual.¹¹

Habría dos mecanismos plausibles para la expulsión de dispositivos intrauterinos con el uso de la copa menstrual:  

1. las pacientes pueden tirar involuntariamente de los hilos de los dispositivos al retirar la copa y  
2. la succión y el vacío creados durante la aplicación de la copa pueden desplazar el dispositivo.

En base a la literatura sobre el tema realizamos una encuesta entre miembros de la comisión directiva, científica y delegadas de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMAdA) sobre anticoncepción intrauterina y uso de copa para higiene menstrual. 

Respondieron la encuesta 51 miembros de la sociedad 52,9 % tocoginecólogas y 47,1% ginecólogas. Considerando que el 100% de las respuestas fueron de especialistas y con amplia experiencia en anticoncepción.

Se observó la extracción de DIU/SIU-LNG con copa menstrual en un total de 9 pacientes (17,7%). Las edades de las pacientes fueron entre 21 y 40 años. 

Los dispositivos que estaban usando al momento de la extracción involuntaria fueron: 44.4% Mirena (4), 44,4% Tcu 380 (4) y 11.1 % Blusiri (1).

La expulsión fue completa en 8 de las 9 pacientes (88,9) y parcial en solo una.

El tiempo de uso de la anticoncepción intrauterina al momento de la extracción involuntaria fue: Entre 1 a 6 meses: 3 pacientes y más de 6 meses: 6 pacientes (66,7%). La mayoría de las pacientes estaba usando la copa desde hacía más de 3 meses: 7 (77.8%). Considerando que se estima como tiempo promedio de aprendizaje para utilizar la copa menstrual 3 meses aproximadamente, la mayoría ya estaba familiarizada con el uso de esta. 

Después de la extracción del dispositivo, el 66,7% (6 pacientes) utilizaron píldoras anticonceptivas, 2 condones y sólo una continuó con SIU-LNG.

El 77,8% de las pacientes continuó con el uso del mismo elemento de higiene menstrual.

Conclusión

No existen recomendaciones formales sobre el uso de la copa menstrual para las usuarias de AI.

Una recomendación sería informar a las pacientes sobre la potencial posibilidad que podría existir con relación a la extracción involuntaria de dispositivos intrauterinos y el uso de copa menstrual.

Para aquellas pacientes que deseen el uso concomitante de anticoncepción intrauterina y copa menstrual, se puede aconsejar verificar primero que se haya sacado el vacío y luego retirar la copa menstrual. También analizar la opción de cortar los hilos de los dispositivos intrauterinos al ras del cuello uterino como una forma potencial de reducir el riesgo de extracción con la advertencia de que hacerlo puede aumentar la probabilidad de una extracción difícil en consultorio.

Con esta información, no podemos sacar conclusiones definitivas sobre el riesgo de extracción involuntaria de dispositivos intrauterinos y el uso concomitante de copa menstrual.  

Bibliografía

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2. Adolescent/Young Adult Long-Acting Reversible Contraception: Experience from a Multisite Adolescent Medicine Collaborative. Pitts, S.; Milliren, C.E.; Borzutzky, C.; Maslyanskaya, S.; Berg, G.; DiVasta, A.D. Journal of Pediatrics, 2022 Abr 1;243():158-166.
3. 3. Rates of Intrauterine Device Expulsion Among Adolescents and Young Women. Keenahan, L.; Bercaw-Pratt, J.L.; Adeyemi, O.; Hakim, J.; Sangi-Haghpeykar, H.; Dietrich, J.E. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2021 Jun 1;34(3):362-365.
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11. Jill Long, MD, MPH, MHS NICHD, Bethesda, MD Courtney Schreiber, MD, MPH, Mitchell D. Creinin, MD, Bliss Kaneshiro, MD, MPH, Kavita Nanda, MD, MPH, and Diana Blithe, PhD. Menstrual Cup Use and Intrauterine Device Contraceptive Efficacy Trial. OP01-1B. Obstetrics & Gynecology, 135, 1S.