Twice- Yearly Lenacapavir or Daily F/TAF for HIV Prevention in Cisgender Women

Autores: Linda-Gail Bekker, Moupali Das, Quarraisha Abdool Karim, et al. N Engl J Med, 2024
Oct 3;391(13):1179-1192. doi: 10.1056/NEJMoa2407001. Epub 2024 Jul 24.
Traducción y comentarios:
Dra Julia Pasquale. - Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Dra Candelaria Cappelletti. - Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Resumen

Introducción

La profilaxis preexposición (PrEP) en mujeres cis presenta desafíos vinculados con la toma diaria, la adherencia y la persistencia. Para responder a esta necesidad, se desarrollan esquemas alternativos de administración, entre ellos los inhibidores de cápside como lenacapavir, cuyo perfil farmacológico permite aplicaciones subcutáneas semestrales.

Métodos

Se llevó a cabo un ensayo clínico fase 3, doble ciego, aleatorizado, realizado en Sudáfrica y Uganda. Las participantes (adolescentes y mujeres jóvenes sexualmente activas) fueron asignadas en una proporción 2:2:1 a tres estrategias de PrEP: lenacapavir subcutáneo cada 26 semanas, F/TAF oral diario o F/TDF oral diario. Cada grupo recibió además placebo coincidente para mantener el cegamiento.

El objetivo principal fue comparar la incidencia de infección por VIH en cada grupo con la incidencia basal estimada en la población elegible. También se evaluaron diferencias entre los regímenes orales y se midió adherencia mediante niveles intracelulares de tenofovir.

Resultados

Entre las 5338 participantes HIV negativas incluidas en el análisis, se registraron 55 infecciones incidentes: ninguna en el grupo lenacapavir, 39 en F/TAF y 16 en F/TDF. La incidencia observada con lenacapavir fue significativamente menor que la incidencia basal y que la correspondiente a F/TDF. En cambio, F/TAF y F/TDF mostraron incidencias similares entre sí y respecto de la estimación basal.

La adherencia a los regímenes orales fue baja durante el seguimiento. Las reacciones locales en el sitio de inyección fueron frecuentes en el grupo lenacapavir, generalmente leves, y ocasionaron pocas discontinuaciones. No se identificaron problemas de seguridad relevantes.

Conclusiones

El estudio demuestra que lenacapavir administrado dos veces al año previno por completo la adquisición de VIH en adolescentes y mujeres jóvenes participantes del ensayo. La eficacia fue superior a la incidencia basal y al régimen con F/TDF.

Introducción

Cerca de la mitad de las nuevas infecciones por VIH en el mundo se producen en mujeres cis. Aunque la PrEP oral diaria con F/TDF ha sido el pilar desde 2012, su uso sostenido es limitado en mujeres, lo que ha impulsado la búsqueda de estrategias más accesibles y menos dependientes de la adherencia cotidiana.

Lenacapavir es un inhibidor de la cápside del VIH con vida media prolongada, que permite administración subcutánea semestral. F/TAF, por su parte, ofrece un comprimido más pequeño, mayor estabilidad plasmática y adecuada eficacia. Ambos regímenes se evaluaron en este estudio en comparación con F/TDF.

Materiales y Métodos

Se realizó un ensayo doble ciego, aleatorizado, multicéntrico (PURPOSE 1), diseñado específicamente para evaluar nuevas modalidades de PrEP en poblaciones con alta incidencia de VIH. Se incluyeron adolescentes y mujeres cis de 16 a 25 años en Sudáfrica y Uganda, sexualmente activas y sin uso previo reciente de PrEP.

Las participantes seronegativas se asignaron a lenacapavir subcutáneo cada 26 semanas (con dosis de carga oral inicial), F/TAF oral diario o F/TDF oral diario. Todo el personal, excepto quien preparaba las inyecciones, permaneció cegado. Se realizaron visitas frecuentes con seguimiento clínico, laboratorio, testeo para VIH e ITS, consejería y provisión de preservativos.

El criterio principal fue la incidencia de infección por VIH; la adherencia a F/TAF y F/TDF se evaluó mediante niveles de tenofovir difosfato en una submuestra.

Resultados

De las 8402 mujeres testeadas, 8094 conformaron la cohorte utilizada para estimar la incidencia basal. Finalmente, 5345 fueron aleatorizadas y 5338 integraron el análisis de eficacia.

La edad media fue 21 años, con alta prevalencia de ITS al ingreso. La adherencia a lenacapavir fue elevada, mientras que la de los esquemas orales disminuyó progresivamente.

Infecciones incidentes:

• Lenacapavir: 0 casos
• F/TAF: 39 casos
• F/TDF: 16 casos

Lenacapavir mostró una reducción del 100% en la incidencia frente a la línea basal y frente a F/TDF. Los regímenes orales no difirieron significativamente entre sí.

Los eventos adversos más frecuentes fueron reacciones locales en el sitio de inyección en el grupo lenacapavir, mayormente nódulos subcutáneos de evolución benigna. La incidencia de efectos adversos graves fue baja y similar entre grupos.

Discusión

El estudio demuestra que una estrategia de PrEP semestral puede ofrecer una protección altamente eficaz para mujeres jóvenes en contextos de elevada incidencia de VIH y baja adherencia a la toma diaria.

El diseño metodológico —innovador y colaborativo— permitió incluir poblaciones históricamente subrepresentadas, como embarazadas, lactantes y adolescentes de 16–17 años.

La baja adherencia observada en los regímenes orales reproduce desafíos conocidos: estigma, barreras cotidianas, dinámicas de pareja y dificultades para sostener tratamientos diarios. El hallazgo refuerza que la eficacia de la PrEP depende de la adherencia, y posiciona a lenacapavir como una alternativa valiosa en intervenciones donde el cumplimiento es crítico

Comentario

Este estudio aporta evidencia muy relevante para la prevención del VIH en mujeres adolescentes y adultas jóvenes, un grupo históricamente subrepresentado en los ensayos clínicos de PrEP y con alta vulnerabilidad frente a la infección. El hallazgo de que ninguna participante que recibió Lenacapavir dos veces al año adquirió VIH, en un contexto de alta incidencia y baja adherencia a la PrEP oral diaria, es clínicamente muy significativo.

Desde una perspectiva de salud sexual y reproductiva, la posibilidad de contar con una estrategia de PrEP de administración semestral puede ser especialmente valiosa para mujeres jóvenes que enfrentan barreras cotidianas para sostener la toma diaria: carga de cuidados, estigma, dificultades para ocultar medicación, violencia de pareja, entre otras.

Al mismo tiempo, el trabajo recuerda un punto clave: la PrEP funciona cuando se usa. La baja adherencia a F/TAF y F/TDF observada en el estudio reproduce lo que ya se ve en la práctica real y subraya la necesidad de combinar nuevas formulaciones (inyectables o de acción prolongada) con intervenciones en adherencia, acompañamiento comunitario y enfoque de derechos.

Quedan abiertos varios interrogantes para nuestros contextos: el acceso real a lenacapavir en sistemas de salud públicos, los costos, la priorización de poblaciones clave, la integración con servicios de salud sexual y reproductiva y la perspectiva de género e interseccionalidad en la implementación. No se trata solo de introducir una nueva droga, sino de garantizar que llegue efectivamente a quienes más la necesitan, sin producir inequidades.

En síntesis, este ensayo posiciona a Lenacapavir como una alternativa muy prometedora de PrEP para mujeres jóvenes y adolescentes, pero también nos invita a pensar cómo traducir estos resultados a políticas públicas, programas concretos y modelos de cuidado centrados en los derechos y la autonomía de las mujeres.