AUTORES: 
Oizerovich S. ^(a), Perrotta G.^(a), Natalia Suárez N.^(a), Karolinski A.^(b), Bertolino V.^(b),
Maceira D. ^(c), Natalia Espinola N.^(c), Rodolfo Gómez Ponce de León R^(d)

Esta publicación fue posible gracias al apoyo técnico y financiero del Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/ SMR -OPS/OMS) y de la Representación de la Organización Panamericana de la Salud en Argentina. Aprobado por el Comité de Ética en investigación de la Organización Panamericana de la Salud /Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS).

El presente trabajo es un resumen del estudio citado, realizado en 2018 por la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva (DSSyR) de la Secretaría de Gobierno de Salud de la Nación. Dicho estudio es de suma importancia dado el alcance del mismo en muchos aspectos. Pueden descargar el estudio en su extensión completa en del siguiente link

www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001389cnt-informe_implante.pdf 

El embarazo no intencional en la adolescencia como problema de salud pública

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 16 millones de adolescentes de 15 a 19 años y aproximadamente un millón de niñas y adolescentes menores de 15 años tienen un/a hijo/a anualmente, la mayoría en países de ingresos bajos y medianos. Las complicaciones durante el embarazo y el parto son la segunda causa de muerte entre las adolescentes de 15 a 19 años en todo el mundo. Adicionalmente, 3 millones de adolescentes de ese grupo se someten a abortos inseguros cada año.

La tasa de fecundidad adolescente (15-19 años) de América Latina y el Caribe, con un valor de 73,2 por mil, se destaca por ser muy elevada comparada con 48,9 a nivel mundial y 52,7 en los países en desarrollo. La misma prácticamente duplica los niveles del resto de las regiones, sólo es superada por África, en donde alcanza 103 por mil. En Asia, América del Norte y Oceanía las tasas varían entre el 32,8 y 37,3 por mil mientras que en Europa no supera el 19 por mil.

La situación en Argentina

La tasa de fecundidad de mujeres adolescentes en Argentina alcanzaba el 62,6 por mil en el año 2015 . Hacia el año 2016 se registraron 96.905 nacidos vivos de madres adolescentes (lo que representa el 13% del total de nacidos vivos) y 2.419 nacidos vivos de niñas y adolescentes menores de 15 años (0,3%) . Asimismo, según los datos del Sistema Informático Perinatal (SIP) que reúne la información de aproximadamente el 70% de las maternidades del subsistema público de salud, el 67,7% de las adolescentes que pasaron por una situación de parto refieren que esos embarazos no fueron planificados.

Merece un apartado especial la tasa de fecundidad adolescente en menores de 15 años ya que muchos de estos embarazos son consecuencia de situaciones de coerción y abuso sexual. Y, por otra parte, un embarazo en una niña o adolescente menor de 15 años implica riesgos aumentados para su salud tanto física como psicológica y social.

En relación a las muertes maternas registradas en el año 2016, el 12,7% del total fueron de adolescentes menores de 20 años, cinco de ellas producto de abortos.

Embarazo no intencional en la Adolescencia. Situación por provincia. Fuente: DEIS 2015

Nacidos vivos de madres menores de 20 años sobre el total de nacimientos por jurisdicción de residencia de la madre (%).

Embarazos no intencionales e intencionales de menores de 20 años por jurisdicción de residencia de la madre (%).

El implante subdérmico: un método anticonceptivo de larga duración

El acceso a información y métodos anticonceptivos es un derecho reconocido en la Ley 25.673 de salud sexual y procreación responsable.

El implante se enmarca en la estrategia, impulsada por la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva (DSSyR), de promoción del uso de métodos anticonceptivos de larga duración debido a su mayor efectividad, por no requerir de la participación activa de las personas usuarias para la toma diaria o para recordar cotidianamente el uso del método. Por otro lado, el implante, como método anticonceptivo de larga duración, no es intrauterino, a diferencia del DIU que es el otro método de larga duración que se promueve.

Recordemos que el implante es un método anticonceptivo hormonal, que libera el progestágeno etonorgestrel, tiene una duración aprobada para 3 años, y es reversible. Se coloca por un profesional en forma subdérmica. Pueden usarlo la mayoría de las mujeres y personas con capacidad de gestar, incluso aquellas con contraindicación para recibir estrógenos y en lactancia. Su eficacia anticonceptiva es de 0,05 embarazos cada 100 personas que usan el método. Su efectividad no depende de la persona usuaria (en comparación con otros métodos que tienen alta tasa de efectividad con el uso correcto del método pero que disminuye significativamente con el uso habitual).

En el año 2014 el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, hoy DSSyR, incorporó el implante subdérmico a la canasta de insumos anticonceptivos. En un primer momento, se priorizó como población destinataria del implante a las adolescentes de 15 a 19 años sin obra social o prepaga que hubieran tenido al menos un evento obstétrico (parto, cesárea o aborto) en el año previo a la colocación y que residieran en las jurisdicciones que presentaban las mayores tasas de fecundidad adolescente (Buenos Aires, Formosa, Jujuy, Misiones, Santiago del Estero, Tucumán). A partir del año 2015, el Programa extendió este insumo a todas las jurisdicciones del país ampliando la población destinataria a todas las mujeres adolescentes y jóvenes de 15 a 24 años, sin obra social o prepaga, hubieran tenido o no un evento obstétrico.

Resultados

El documento (www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001389cnt-informe_implante.pdf ) “Estudio de Seguimiento y Adherencia al Implante Subdérmico en Adolescentes y Jóvenes en la Argentina” presenta los principales hallazgos del estudio realizado sobre 1.101 adolescentes y jóvenes que, al momento de colocarse el implante en el año 2015, tenían entre 15 y 24 años. La investigación consistió en un estudio cualitativo, retrospectivo, mediante el uso de una encuesta telefónica a usuarias identificadas por la DSSyR a las que se le colocó durante los últimos dos años un implante subdérmico provisto por el entonces Ministerio de Salud de la Nación. Se trabajó con una muestra probabilística aleatoria, estratificada por región geográfica y grupo de edad. Resultaron elegibles 1.951 casos. La muestra final quedó conformada por 1.101 mujeres.

Sus conclusiones brindan un insumo importante para seguir mejorando las estrategias y la accesibilidad y, sobre todo, para seguir haciendo hincapié en la importancia de la consejería en salud sexual y salud reproductiva previa a la elección del método anticonceptivo, como instancia clave para garantizar el derecho a elegir y mejorar la adherencia al método.

El objetivo general de este trabajo fue determinar el nivel de aceptación del implante como método anticonceptivo en mujeres entre 15 y 24 años, identificando los desafíos de la implementación de la política pública que incluyó este insumo en la canasta de métodos anticonceptivos a fin de mejorar la cobertura y el acceso de la población, en una política asociada con el acceso a la atención en salud para un ejercicio efectivo a los derechos sexuales y los derechos reproductivos. Asimismo el objetivo del estudio mencionado es conocer y analizar el nivel de adherencia de la población al uso del implante subdérmico, sus niveles de satisfacción y confianza, y determinar sus potenciales efectos secundarios y motives de retiro.

El informe al cual nos referimos (www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001389cnt-informe_implante.pdf) se organiza del siguiente modo: realiza una revisión de la literatura sobre experiencias similares dentro de la región latinoamericana y fuera de ella, identifica las preguntas de investigación que evaluarán el impacto de la iniciativa, describe la metodología utilizada y presenta los resultados alcanzados, tanto desde una mirada de estadísticas descriptivas como a través de un enfoque multivariado.

Finalmente, se resaltan las principales lecciones aprendidas a fin de fortalecer las intervenciones promovidas por la Dirección SS y R en la agenda de salud pública ministerial a nivel nacional, así como su diseminación a escala regional y mundial.

El nivel de aceptación del implante quedó demostrado ante la evidencia de continuidad de uso del mismo. El porcentaje de mujeres que deciden retirarse el implante antes del primer año de su colocación solo alcanza el 11,9% (porcentaje levemente menor que el referenciado en los estudios internacionales sobre implante), siendo este porcentaje solo de 1,2% al segundo año de su uso.

Por su parte, la tasa de retiro es menor entre mujeres entre 15 a 19 años (del 11%) que entre mujeres de 20 a 24 años (15%). Ello señala al implante como una estrategia significativa en el diseño de una política de prevención de embarazos no intencionales en la población adolescente.

Por otro lado, de acuerdo con el modelo multivariado utilizado, hay mayor probabilidad de retiro del implante en mujeres nulíparas que en mujeres con partos, siendo la decisión de quedar embarazada la causa principal del retiro.

En cuanto a los principales problemas señalados por las usuarias en el uso de implante, las más jóvenes identifican la mastalgia y la cefalea. De acuerdo con la figura que se observa a continuación, las usuarias presentan como primer problema identificado la presencia de cefaleas, en un 23-24% según el grupo de edad, seguido por dolor en la zona de inserción y acné, con porcentajes similares y alrededor del 17% para las mujeres de 15-19 años y 21% en las mayores de 20 años. La alteración emocional es la cuarta razón reportada de problemas, con valores de entre 15% y 20%.

En las usuarias mayores a diecinueve años, la caída relativa de comodidad en el uso del implante se correlaciona también con mastalgia, aunque asimismo con cambio emocional, si bien los porcentajes de extracción son reducidos.

Como ventajas manifestadas por las usuarias se declara la efectividad para prevenir embarazos, siendo ella la razón por la que volverían a colocarse un implante, alcanzando el entorno del 70% para ambos grupos de edad considerados. En segundo lugar, encontramos la comodidad de su colocación, seguida por la posibilidad de no necesitar recordar la toma diaria de un método anticonceptivo.
En la muestra se encuentra un solo embarazo confirmado con implante colocado, evidenciando la baja tasa de falla del implante, aunque señala asimismo la posibilidad de que dicha falla ocurra.
Se resalta el impacto estadísticamente positivo y significativo que tiene la consejería en métodos anticonceptivos, al 95% de confianza, porcentaje hallado entre la presencia de consejería y la comodidad en el uso del implante tanto por parte de las adolescentes como de mujeres jóvenes. Ello concuerda con la evidencia internacional, que subraya la utilidad de brindar información como parte de una estrategia de decisión informada por parte de las mujeres.

Los altos niveles de satisfacción en comodidad y confianza hallados en la muestra nacional identifican al implante como un método anticonceptivo de profunda aceptación, al tiempo que la relevancia de las consejerías para consolidar la comodidad de la usuaria y sostener la adherencia al método refleja la necesidad de fortalecer esta estrategia, fundada en la autonomía, la comunicación y la información a la usuaria, fomentando espacios de promoción de salud sexual y salud reproductiva, más allá del método utilizado.

En línea con ello, cuando la decisión de la colocación del implante es realizada por el/la profesional de la salud o un miembro del círculo familiar, desplazando la decisión de la usuaria, es más probable que la mujer se retire el implante antes de tiempo. Ello también muestra la relevancia de la capacitación con perspectiva de género y derechos a equipos de salud y la información a población como parte de las líneas de trabajo de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva.

Por su parte, como fuera mencionado previamente, el retiro del implante expresa que no es la efectividad del insumo el principal motivo para retirarlo antes de tiempo. Al igual que lo hallado en la evidencia internacional, los efectos secundarios que constituyen los principales motivos de retiro del implante se asocian a los problemas relacionados al sangrado menstrual, tanto la ausencia como el aumento del mismo, el aumento de peso y la cefalea.

Por otro lado, resulta significativo que a mayor cantidad de eventos obstétricos por los que ha pasado la usuaria de implante, menor sea el porcentaje de implante retirado, lo que podría hablar de la mayor confianza en el método y más necesidad de evitar un embarazo de forma segura al haber pasado por varios eventos obstétricos.

Es fundamental tomar la evidencia que presenta este trabajo para fortalecer la estrategia de consejería, con perspectiva de género y derechos, previa a la colocación del método anticonceptivo, haciendo hincapié en los posibles efectos secundarios (entre ellos, el patrón de sangrado, la cefalea y el aumento de peso) y las razones por las cuales justifica retirarse o mantener el implante colocado. La importancia de la consejería previa radica en la posibilidad de mejorar la adherencia al método en tanto es más probable que la usuaria que lo elije conociendo los posibles efectos secundarios, lo mantenga colocado aunque estos se presenten.

Asimismo, resulta relevante seguir trabajando con los equipos de salud acerca de la disponibilidad del implante para adolescentes y jóvenes hasta los 24 años, hayan tenido o no un evento obstétrico.

También se desprende de los resultados la importancia de fortalecer la estrategia de anticoncepción inmediata post evento obstétrico, tanto en el post parto como en el post aborto, para evitar la reiteración de embarazos no intencionales.

Finalmente, es importante señalar que, al momento de la incorporación del implante subdérmico en la canasta de insumos anticonceptivos, todavía no se estaba implementando el Plan Nacional de Prevención del Embarazo No Intencional en la Adolescencia (Plan ENIA), del que actualmente forma parte la DSSyR. Este documento servirá como evidencia nacional para sostener, dentro del Plan ENIA, la utilización del implante subdérmico como método de larga duración elegido frecuentemente por la población adolescente.

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(a) Dirección de Salud Sexual y Reproductiva (DSSyR) del Ministerio de Salud y Desarrollo Social
(b) Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Argentina
(c) Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES)
(d) Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer Reproductiva (CLAP-SMR) OPS -OMS