Estrategia AIPE en el Hospital Álvarez. Un modelo de calidad de atención en el hospital público.

AUTORES:
Copello Liñán F., Diego G., Dimilito M.V., Messina A., Moran S., Orrigo A.B.
Servicio de Obstetricia – Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina
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Resumen

INTRODUCCIÓN: En todo el mundo, más de 9 de cada 10 mujeres quieren evitar el embarazo los primeros 2 años después de haber tenido un parto, pero 1 de cada 7 no está usando ningún método anticonceptivo. El embarazo, puerperio y situación de aborto constituyen una oportunidad para realizar consejería en anticoncepción. En el servicio de obstetricia del Hospital de agudos Teodoro Álvarez, se implementa la estrategia AIPE, Anticoncepción Inmediata Post Evento obstétrico.

OBJETIVO: Demostrar el funcionamiento de modelo de atención pública utilizando la estrategia AIPE, en función del aumento de elección y aplicación de métodos de alta eficacia como LARCs y anticoncepción quirúrgica.

MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de tipo observacional, de corte transversal descriptivo.

POBLACIÓN Y MUESTRA: Mujeres que cursaron internación en el servicio de obstetricia en el Hospital de agudos Teodoro Álvarez, por un evento obstétrico.

RESULTADOS: El total de mujeres fue de1887 Incluyendo aquellas que ingresaron para parto o cesárea y aquellas con diagnóstico de aborto. Mil quinientos un mujeres ingresaron para tener parto o cesárea, de estas 50.48% no buscaba embarazo, representando el 42% del total. Al egreso hospitalario, el 10% se colocó el implante subdérmico,14% se decidió por la colocación de DIU postparto inmediato, 10 % se retiró de alta con ligadura tubaria. El número de ingresos por aborto fueron 386, de los cuales: el 35% no utilizaban ningún método anticonceptivo. El 99.7% en situación de aborto recibió consejería en anticoncepción antes del egreso hospitalario. 27% egresó del hospital con DIU colocado post evento, 15% con implante subdérmico. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN: El 35% de las mujeres que cursaron internación en el servicio de obstetricia al menos en los próximos 3 años, como mínimo, tendrán un método anticonceptivo de alta eficacia.

Summary

INTRODUCTION: Across the world, more than 9 out of 10 women want to avoid pregnancy for the first 2 years after giving a birth, out of 1 in 7 is not using any contraceptive method. Pregnancy, puerperium and abortion are an opportunity to perform counseling in contraception. In the obstetrics service of Teodoro Álvarez acute care hospital, the AIPE strategy, Immediate Contraception Post-obstetric Event, is implemented.

OBJECTIVE: To demonstrate the way that public health care system works with an AIPE strategy, in order to increase the choice and application of high efficiency methods such as LARCS and tubal ligation.

MATERIALS AND METHODS: Retrospective study of observational type, descriptive cross section.

POPULATION AND SAMPLE: Women who attended hospitalization in the obstetrics service at Teodoro Álvarez hospital, due to an obstetric event.

RESULTS: The total number of women was 1887,1501 women who were admitted for delivery or cesarean section, of these 50.48% did not seek pregnancy, representing 42% of the total. At hospital discharge, 10% placed the subdermal implant, 14% decided to place an immediate postpartum IUD, 10% withdrew high with tubal ligation. The number of abortion income was 386, of which: 35% did not use any method. The 99.7% in abortion situation received counseling in contraception before hospital discharge. 27% left the hospital with an IUD placed after the event, 15% with a subdermal implant.

DISCUSSION AND CONCLUSION: 35% of the women who attended the obstetrics service at least in the next 3 years, at least, will have a high efficiency method of contraception.

1. INTRODUCCIÓN

La tasa de embarazo no deseado en la Argentina se encuentra en ascenso; la misma en el 2011 fue de 53.1% y en el 2015 alcanzó el 55%¹. En todo el mundo, más de 9 de cada 10 mujeres quieren evitar el embarazo los primeros 2 años después de haber tenido un parto, pero 1 de cada 7 no está usando ningún método anticonceptivo ². Esto trae aparejado un aumento en la morbimortalidad materno-fetal, dada por la disminución del periodo intergenésico y al aumento de abortos inseguros. En la Cumbre del milenio del año 2000, se define como uno de los Objetivos del desarrollo, la disminución de la morbimortalidad materna, evitando los embarazados no deseados, poniendo énfasis en los métodos de larga duración³. La imposibilidad de obtener opciones anticonceptivas modernas durante el postparto, expone a las mujeres al riesgo de embarazos poco oportunos, que frecuentemente concluyen en abortos en condiciones de riesgo. Los embarazos con un período intergenésico corto plantean mayores riesgos para la salud de las madres y sus hijos. Aunque se han logrado grandes avances en la accesibilidad y calidad en la prestación de los servicios de planificación familiar, siguen existiendo necesidades insatisfechas de información y servicios sobre anticoncepción postparto y postaborto. Muchas de estas mujeres no tienen acceso a las opciones anticonceptivas, por lo tanto, es necesario establecer estrategias que permitan mejorar la atención de la salud reproductiva de las mujeres después del embarazo. La Planificación Familiar se presenta, entonces, como una herramienta de trabajo clave.

El embarazo, puerperio y situación de aborto constituyen para muchas mujeres el primer contacto con el Sistema de Salud, por lo que éstas deben utilizarse como oportunidades para realizar consejería en anticoncepción. Esto evita la necesidad de volver al centro de salud para una consejería o colocación de un método anticonceptivo, ya que muchas mujeres no regresan⁴. En el caso del Hospital de Agudos Teodoro Álvarez, se observó una baja adherencia a concurrir al consultorio de salud sexual y reproductiva al alta hospitalaria, siendo solo un 29% quienes regresan⁵ (Año 2014).

En el servicio de obstetricia del Hospital de agudos Teodoro Álvarez, se implementa la estrategia AIPE (Anticoncepción Inmediata Post Evento obstétrico), con información completa y sistematizada desde agosto de 2016. Ésta consiste en el acceso de la mujer al método anticonceptivo elegido idealmente durante el control prenatal o en el post evento obstétrico inmediato antes del alta hospitalaria (48hs) haciendo énfasis en los métodos de larga duración reversibles (implante subdérmico y DIU) ⁶ e incluyendo la ligadura tubaria postparto inmediato e intracesárea.

Para llevar a cabo este modelo, los profesionales de la salud (obstétricas, médicos y enfermeras) que toman contacto con la mujer que concurre al servicio de obstetricia, realizan consejería en anticoncepción durante el control prenatal, internación, puerperio, y en las internaciones por aborto. La consejería se realiza haciendo hincapié en los métodos anticonceptivos de larga duración, explicando los beneficios de estos e informando sobre los riesgos del periodo intergenésico corto y del embarazo no planeado.

Para poder llevar a cabo este modelo de atención, se realiza la propuesta de manera sistemática, a toda mujer que ingresa al servicio, de la colocación de DIU postparto inmediato⁷, DIU intracesárea, DIU post aspiración manual endouterina o raspado uterino evacuador, de implante subdérmico postparto inmediato y post aborto, así como también se ofrece dentro de esta misma estrategia y modelo la opción de la ligadura postparto inmediato (dentro de las primeras 48 hs.)⁸, intracesárea o postaborto. Es menester registrar claramente la decisión de la paciente en la historia clínica, para que esta no sea pasada por alto en su internación. En el servicio se cuenta con consentimientos informados específicos que se adjuntan a la misma historia clínica especificando el método anticonceptivo elegido (ver anexo 1). Al egreso se entrega carnet de consultorio de salud sexual y reproductiva, donde la mujer debe concurrir para sus controles, según el método elegido.

2. OBJETIVO:

Demostrar el funcionamiento de un modelo de atención pública utilizando la estrategia AIPE. Demostrar el funcionamiento en función del aumento de elección y aplicación de métodos de alta eficacia como LARCs y anticoncepción quirúrgica.

3. MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de tipo observacional, de corte transversal descriptivo. Se utilizo la base de datos del Sistema informático perinatal (SIP) y SIP aborto. Base de datos de colocación de DIU postparto e intracesárea. Revisión de historias clínicas de internación y de consultorio de salud sexual y reproductiva.

POBLACION Y MUESTRA

Criterios de inclusión

Mujeres que cursaron internación en el servicio de obstetricia en el hospital Álvarez en el periodo comprendido entre el 1 ° de octubre 2016 y 31 de diciembre de 2017 por un evento obstétrico. Pudiendo ser aborto, embarazo ectópico, parto vaginal, parto forcipal o cesárea abdominal.

Criterios de exclusión

No haber cursado evento obstétrico durante la internación (por ejemplo, control obstétrico, abdomen agudo ginecológico).

Coordenadas témporo-espaciales

El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Obstetricia del Hospital de Agudos Teodoro Álvarez de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, durante el periodo abarcado entre el 1° octubre 2016 al 31 diciembre 2017.

Variables

Motivo de ingreso hospitalario: causa por la cual la mujer se interno en el servicio de obstetricia. (Finalización de embarazo mayor a 24 semanas o Aborto)
Edad: Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo. (en rangos: < 15 años, entre 15 y 19 años, 20 a 34 años, > 35 años)
Gestas previas: Número de embarazos que ha tenido una mujer. (En rango: <1, entre 1 y 2, ≥ 3) y escala nominal.
Embarazo planeado: programación en el tiempo y en condiciones idóneas de un embarazo. Si, no (Escala nominal).
Fracaso de método anticonceptivo: Es la concepción de un embarazo con el uso concomitante de cualquier acto, dispositivo o medicación para evitarlo. Barrera, DIU, Hormonal, emergencia, natural, no usaba (escala nominal)
Método anticonceptivo elegido: Es cualquier acto, dispositivo o medicación para impedir una concepción, por el que la mujer optó después del evento obstétrico. DIU postevento, DIU diferido, implante subdérmico, otros anticonceptivos hormonales, método de barrera, ligadura tubaria, método natural, ninguno (escala nominal)

4. RESULTADOS

En el periodo comprendido entre el 01/10/2016 al 31/12/17 ingresaron al servicio un total de 1887 mujeres por evento obstétrico.

De las 1501 mujeres que ingresaron para tener parto o cesárea, en el periodo mencionado, se observó en cuanto a la edad que 1149 (76%) tenían entre 20 y 34 años, 159 (11 %) entre 15 y 19 años y 189 (13%) eran mayores de 35 años (ver gráfico 1).

Respecto a la paridad previa, 780 mujeres (52 %) tenían entre una y dos gestas, 410 (27 %) no tenían ninguna gesta previa y 311 (21%) tenían 3 gestas o más (ver gráfico 2). El máximo de gestas previas fue de siete.

El periodo intergenésico en 1200 (80 %) de las mujeres fue de 23 meses o más. Del total de estos embarazos, 870 (58 %) fueron no planeados (ver gráfico 3). Mil doscientos cincuenta y dos (84%) no utilizaba ningún método anticonceptivo, de las cuales 620 (49.52%) buscaba un embarazo y 632 (50.48%) no buscaban embarazo, representando éstas el 42% del total de ingresos por partos o cesáreas y el 73% de mujeres que no planeaban embarazo. En el grupo de las que si utilizaban método, 129 (15%) refirió utilizar barrera, 101(12%) hormonal, y solo 5 (0.79%) utilizaba DIU al momento del embarazo (ver gráfico 4).

Al momento del egreso hospitalario, 592 (40%) mujeres optaron por método hormonal, de las cuales 155 (11% del total) se colocaron el implante subdérmico; 273 (18%) prefirieron la colocación de DIU diferido; 256 (17%) eligieron método de barrera; 215 (15%) se decidieron por la colocación de DIU postparto inmediato, y 144 (10 %) se retiraron de alta con ligadura tubaria (de las cuales 44 fueron postparto y 100 intracesárea) y solo 5 (0,4%) no optaron por ningún método ofrecido (ver gráfico 5). Si se compara el periodo de octubre a diciembre de 2016 (n=340), cuando se inició la colocación de DIU postparto, en proporción con el 2017 (n=1161), el porcentaje se incrementó de 11%(n=38) al 18% (n=177). Mil cuatrocientas ochenta y cinco (98.9%) puérperas se retiraron del hospital con conocimiento de los métodos anticonceptivos, con carnet y turno otorgado para presentarse en consultorio de salud sexual y reproductiva y continuar con el método elegido.

En lo que respecta a los ingresos por aborto, incluyendo embarazo ectópico e interrupción legal del embarazo fueron 386 ingresos en total, de los cuales: 264(68%) tenían entre 20 y 34 años, 35 (9%) fueron menores de 19 años, de las cuales 8 (2%) eran menores de 15 años y 79 (21%) tenían más de 35 años al momento de la internación (ver gráfico 1). Doscientos treinta y cuatro mujeres (60%) tenían entre 1 y 3 gestas previas, 99 (26%) eran primigestas y 53 (14%) tenían 4 gestas previas o más (ver gráfico 2). Doscientos treinta (60 %) no utilizaban ningún método anticonceptivo. Doscientos noventa y uno (76%) refirieron cursar un embarazo no planeado (ver gráfico 3), de ellas 138 (48%) no utilizaban ningún método anticonceptivo y 155 sí lo hacía, 85 (29%) de las cuales utilizaban barrera, 14 (5%) tenían colocado DIU y 50 (17%) empleaban método hormonal (ver gráfico 4). De 385 mujeres en situación de aborto un 99.7% recibió consejería en anticoncepción antes del egreso hospitalario. De ellas, 103 (27%) egresaron del hospital con DIU colocado post evento, 57(15%) con implante subdérmico, 59 (15%) optaron por anticonceptivo hormonal inyectable, 29 (8%) prefirieron la colocación de DIU diferida, 66 (17%) eligieron anticoncepción hormonal oral y 67 (17%) método de barrera. Cinco (1.29%) mujeres solicitaron la ligadura tubaria, 3 (0.8%) de ellas se retiraron del servicio con este método. (ver gráfico 5). Una mujer (0.2%) decidió no utilizar ningún método anticonceptivo. Respecto al grupo que no buscaba embarazo, (n =291), 88 (31%) se retiró con el DIU colocado, 85 (30%) optaron por hormonal, 50 (18%) con el implante subdérmico; sólo 17 (6%) eligieron la colocación de DIU diferida mientras que 39 (14%) método de barrera.

El 99% (n=1870) de las mujeres que cursaron internación por un evento obstétrico se retiraron con consejería en salud sexual y reproductiva.

5. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La cobertura de consejería en anticoncepción durante la internación es alta (99%) no alcanzando la misma el 100%, como consecuencia de los egresos hospitalarios sin alta médica. La solicitud de ligadura tubaria excede la capacidad resolutiva del servicio, debido a factores externos, como es la disponibilidad de anestesiología.

Aún teniendo la opción de la colocación de DIU post evento inmediato, el servicio presenta una demanda alta en la colocación de DIU diferido, en el grupo de los ingresos por parto y cesárea, en comparación con los ingresos por aborto, donde la colocación post evento alcanza un 27%. Si bien desde que se inició la colocación de DIU postparto e intracesárea, la demanda aumentó de un 11% en el periodo del 2016 al 18% en el periodo del 2017, consideramos que tiene que seguir en aumento. De existir la pérdida de esta oportunidad valiosa para la salud de las mujeres, ésta podría ser subsanada en la instancia del control prenatal haciendo más efectiva la consejería en anticoncepción.

En la población estudiada, que incluye ingresos por abortos e ingresos para partos u operación cesárea no hay grandes diferencias de edad ni de gestaciones anteriores. Corresponde mencionar que en los ingresos por aborto se han hallado pacientes menores de 14 años mientras que en los ingresos por nacimientos no se inscribe ningún caso, aunque el porcentaje de embarazo adolescente se mantiene en los dos grupos por igual (ver gráfico 1).

El porcentaje general de embarazo no deseado es de 61% (n=1161) (ver gráfico 3). Este es mayor en el grupo perteneciente a ingresos hospitalarios por abortos, sin embargo, las mujeres que no buscaban embarazo y no utilizaban método anticonceptivo fueron más en los ingresos por nacimientos.

A partir de la implementación de la estrategia AIPE, un total de 677 mujeres se retiraron del hospital con un método anticonceptivo de larga duración y alta efectividad. Esto representa 36% de las mujeres que cursaron internación en el servicio de obstetricia en el periodo estudiado, que al menos en los próximos 3 años, como mínimo, tendrán un método anticonceptivo de alta eficacia. El 16.85 % (n=318) se retiraron con DIU colocado, 11% (n=212) con un implante subdérmico y 8 % (n=147) con ligadura tubaria (ver gráfico 5). Cabe mencionar que en las mujeres que ingresaron en situación de aborto, con un embarazo no planeado, el 49% se retiró con un método de larga duración. Creemos que la fortaleza de este modelo reside en la creación de un circuito virtuoso entre usuarias, y profesionales de la salud donde lo más importante es empoderar en la información de método anticonceptivo a las mujeres, que puedan tomar decisiones, y brindar el acceso a los mismos.

6. BIBLIOGRAFÍA

Informe Nacional de Relevamiento Epidemiológico SIP gestión. Desarrollo e Implementación a Escala Nacional de un Sistema Informático en Salud de la Mujer y Perinatal en Argentina. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, 2015.
RCOG. Best practice in postpartum family planning Best Practice. Paper No. 1 June 2015.Guideline.
Declaración del Milenio. Asamblea del milenio ONU. 13 de septiembre del 2000.
Anticoncepción posparto, transcesárea, poscesárea y posaborto. Ministerio de salud de México. 2002
Luego del nacimiento, ¿cómo se controlan nuestras puérperas? Servicio de Obstetricia, Hospital de Agudos Teodoro Álvarez. Presentación de trabajo científico. XV Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires. Mar del Plata, 2014
Anticoncepción post evento obstétrico. Programa de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de salud de la Nación, Argentina. 2016.
Messina Analia y Col. “Colocación de dispositivo intrauterino postparto inmediato”.2016. SOGIBA JUNIO 2016
Ligadura tubaria. Documento científico. Ministerio de salud de la Nación Argentina. 2009

Anticoncepción inmediata pos evento obstétrico (AIPE). NOTA TÉCNICA 5/2017. Programa de salud sexual y reproductiva, Ministerio de Salud, Provincia de Buenos Aires.