AUTOR: 
Silva Garretón Alejandro¹, Layús Omar², Barreiro Santiago³, Rey Valzacchi Gastón⁴
Hospital Italiano de Buenos Aires – CABA - Argentina

Resumen

Introducción/Objetivo: a partir de la sanción de la Ley Nº 26.130 de Anticoncepción Quirúrgica en Argentina en el año 2006, los diferentes métodos de vasectomía han recibido considerable atención, en especial la vasectomía sin bisturí. El objetivo fue realizar una revisión bibliográfica sobre la vasectomía sin bisturí y contrastarla con nuestra experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

Material y Método: estudio de revisión bibliográfica y de serie de casos retrospectivo en el que se analizaron las historias clínicas de los pacientes a los que se les realizó vasectomía sin bisturí entre los años 2009 y 2018 en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Resultados: se realizaron 252 vasectomías en 112 meses, con un promedio de edad de 43,27 años (20-80). El 43,25% no realizó adecuadamente el control espermático. Se evidenció un 96,62% de eficacia, sin complicaciones graves.

Conclusiones: la vasectomía sin bisturí es una técnica quirúrgica segura y altamente eficaz en el logro de la anticoncepción masculina definitiva, como pudimos comprobarlo en nuestra casuística, aunque con una baja tasa de adherencia al control espermático posoperatorio. Es muy importante enfatizar la relevancia del control espermático posoperatorio, así como la intención de irreversibilidad del procedimiento.

Abstract

Introduction/Objetive: since the saction of the Law Nº 26.130 about Surgical Contraception in Argentina in 2006, diferent vasectomy approaches have received considerable attention, specially the no-scalpel vasectomy. The objective was to undergo a bibliographic review about no-scalpel vasectomy and to contrast it with our experience at Hospital Italiano from Buenos Aires.

Material and Method: bibliographic review and case series retrospective study where the clinical histories of the patients that underwent a no-scalpel vasectomy were analyzed between 2009 and 2018 at Hospital Italiano from Buenos Aires. Results: 252 vasectomies were performed in 112 months, with a mean age of 43,27 years (20-80). 43,25% didn’t return for control as scheduled. The procedure showed a 96,62% of efficacy, and no severe complications.

Conclusions: no scalpel vasectomy is a secure and highly effective surgical technique to achieve definitive male contraception, even though a low adherence to postoperative sperm controls. It’s very important to highlight the relevance of the spermatic postoperative control, as well as the intention of irreversibility with this procedure.

Palabras Clave: vasectomía, vasectomía sin bisturí, anticoncepción masculina

Key Words: vasectomy, no scalpel vasectomy, male contraception

Introducción

A partir de la sanción de la Ley Nº 26.130 de Anticoncepción Quirúrgica en el año 2006 en nuestro país¹, la consulta del varón por deseo de anticoncepción quirúrgica definitiva ha pasado a ser una práctica progresivamente más frecuente.

Clásicamente se ha utilizado la técnica de vasectomía tradicional, adoptándose en los últimos años la técnica sin bisturí descripta en 1991 por Shun Qiang Li², la cual posee una mayor eficacia anticonceptiva con una menor tasa de complicaciones, como se ha reportado en varias publicaciones^3-6.

Está descripto, posterior a la vasectomía, la posibilidad de persistencia de espermatozoides en el eyaculado durante un tiempo variable. Por esta razón es necesario mantener, luego de la vasectomía, algún método anticonceptivo hasta que el control espermático muestre la ausencia de espermatozoides.

Por otro lado, este método anticonceptivo ha sido objeto de publicaciones en las que se le ha atribuido un aumento del riesgo de cáncer de próstata, de testículo, y aún de aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre la vasectomía, sobre todo sobre su eficacia y seguridad, y contrastar esta información con nuestra experiencia de la sección de Andrología y Reproducción del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Material y Método

Se realizó una búsqueda exhaustiva de la bibliografía vigente en materia de vasectomía, poniendo especial énfasis en revisiones sistemáticas y meta-análisis. Esta búsqueda se realizó a través de PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), utilizando las palabras clave (y su variante en inglés) “vasectomía” (“vasectomy”), “vasectomía sin bisturí” (“no-scalpel vasectomy”) y anticoncepción masculina” (“male contraception”).

También se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes a los que se les efectuó una vasectomía sin bisturí entre Septiembre de 2009 y Diciembre de 2018 en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

Todos los pacientes, previo a la cirugía, recibieron asesoramiento quirúrgico de los beneficios y complicaciones derivadas del procedimiento, y firmaron un consentimiento informado. En la entrevista preoperatoria se remarcó la necesidad del uso de algún método anticonceptivo post vasectomía, así como el control posoperatorio a los 2 meses con espermograma, ó hasta que los estudios espermáticos evidencien la ausencia de espermatozoides vitales.

La cirugía fue realizada por cirujanos especialistas en Andrología de la sección de Andrología y Reproducción del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se utilizó la técnica sin bisturí descripta por Shun Qiang Li, utilizando múltiples métodos oclusivos para tratar el conducto deferente. Para ello se utilizó un kit de pinzas especiales (Foto 1) destinadas a tal fin. El procedimiento consistió en reconocer el deferente digitalmente, repararlo con la pinza de anillo, y con la pinza mosquito se realizó una pequeña divulsión de la piel sobre el deferente, se lo disecó, se introdujo la valva derecha de la pinza mosquito en la luz deferencial, y se rotó la pinza 180º soltando simultáneamente la pinza de anillo, retomando el deferente con la misma. Luego se disecó el pedículo respetando su vasculatura. Se realizó la ligadura del conducto deferente con Vicryl 3-0, resección de una porción del mismo y electrocoagulación de las mucosas de sus extremos, para terminar con la interposición de las fascias deferenciales (Foto 2. A-J). Se repitió el procedimiento del lado contralateral. El procedimiento finaliza con un punto de Vicryl o Catgut en piel. Posteriormente, se les indicó la utilización de algún método anticonceptivo, así como mantener relaciones sexuales en forma frecuente^2,6.

Foto 1. Set de pinzas para vasectomía sin bisturí

Foto 2 (A-J). Pasos quirúrgicos de la vasectomía sin bisturí

A- Se toma el deferente con la pinza de aro.

B- Se punza la piel sobre el deferente en forma paralela con la pinza mosquito

C- Se abre la pinza y divulsiona la piel.

D- Se punza el deferente.

E- Se rota la pinza 180º exteriorizando el deferente.

F- Se retoma el deferente y se diseca su pedículo.

G- Ligadura proximal y distal del deferente.

H- Resección del deferente.

I- Sepultamiento del cabo testicular.

J- Cierre de piel

En todos los casos se indicó el primer control clínico al séptimo día posoperatorio, evaluándose la eventual presencia de complicaciones. El primer espermograma fue indicado a los 2 meses posoperatorios y, de no ser azoospérmico, los siguientes se solicitaron con un intervalo de 4 a 6 semanas hasta obtener, o al menos su equivalente, un recuento ≤100.000 espermatozoides inmóviles^7,8. Todos los espermogramas fueron evaluados en un laboratorio de reproducción.

Resultados

Durante los 112 meses transcurridos se realizaron un total de 252 vasectomías, de las cuales 26 (10,32%) eran pacientes sin hijos. La edad promedio fue de 43,27 años (20-80 años), siendo en pacientes con hijos de 44,24 años (27-80 años), y menor en pacientes sin hijos, de 34,92 años (20-57 años).

Podemos observar el incremento progresivo del número anual de vasectomias realizadas (Fig.1).

Fig.1 Vasectomías realizadas en el período 2009-2018

Por otro lado, la edad a la que comenzaron a consultar por deseo de anticoncepción quirúrgica es entre los 20 y 30 años, siendo máximo entre los 40 y los 50 años, declinando paulatinamente (Fig.2).

Fig.2 Edades de consulta más frecuentes

A su vez, podemos apreciar una edad cada vez menor a la hora de consultar para la realización de una vasectomía (Fig.3), así como un aumento casi a la par en el número de pacientes sin hijos que la solicitan (Fig.4).

Fig. 3 Evolución anual de vasectomías en pacientes menores de 40 años

Fig. 4 Evolución anual de vasectomías realizadas en pacientes sin hijos

En cuanto a las razones por las cuales decidieron vasectomizarse, en algunos casos los pacientes decidieron realizarse la vasectomía no sólo por su deseo de anticoncepción, sino por circunstancias especiales asociadas, como contraindicación ó intolerancia de su pareja al uso de anticonceptivos orales y/ó DIU, alergia al látex, parto de alto riesgo, trombofilia y lesión de asa intestinal durante la cesárea, entre otras. Todos los pacientes que no tenían hijos alegaron desear realizarse la vasectomía por no estar en su plan de vida tenerlos.

Respecto al control posoperatorio, 104 de los 252 pacientes no se lo realizaron como fuera pautado (41,27%). De los 148 pacientes que realizaron el espermograma de control, 137 (92,57%) mostraron azoospermia, de los cuales 9 de ellos (6,57%) requirieron de 2 o más espermogramas para lograr la azoospermia. De los restantes 11 pacientes, 6 de ellos (4,05%) mostraron ≤100.000 espermatozoides inmóviles, equivalente a azoospermia, y 5 pacientes (3,38%) no lograron el objetivo espermático en su primer control espermático, ni regresaron a la consulta tras solicitarles un nuevo espermograma.

De esta manera, teniendo en cuenta que en el 3,38% de los pacientes no pudimos repetir los espermogramas para cotejar que hayan llegado a la azoospermia, la eficacia anticonceptiva fue del 96,62%. Si tomamos en cuenta tanto los pacientes que nunca realizaron los controles posoperatorios pautados como aquellos que no realizaron un nuevo espermograma tras cotejarse que en el primer control no habían alcanzado el objetivo anticonceptivo, la falta de adherencia adecuada a los controles seminales posoperatorios fue del 43,25%.

No se registraron complicaciones posoperatorias severas, como hematoma que requiera de drenaje, infecciones ni dolor testicular crónico.

Un paciente de esta serie regresó por deseo de fertilidad, realizándosele una vasovasostomía a los 18 meses post vasectomía, obteniendo un espermograma a los 3 meses con un recuento total de 68 millones de espermatozoides, con un 34% de Motilidad total (Ga 30% y Gb 4%) y un Kruger de 1%. El paciente no volvió luego a la consulta y no fue posible contactarlo telefónicamente para evaluar su evolución.

Revisión bibliográfica y Discusión

La vasectomía es una técnica anticonceptiva masculina altamente efectiva y segura, siendo en muchos países uno de los procedimientos contraceptivos más realizados^9-12.

La técnica sin bisturí, respecto a la convencional, ha demostrado mejor tolerancia, aceptabilidad y una significativa disminución de complicaciones posoperatorias6. La falla anticonceptiva reportada ronda en alrededor de 1 en 2000 vasectomías (0,05%)¹³, sobre todo utilizando múltiples técnicas oclusivas^14,15.

Es por esto que nosotros implementamos dichas técnicas, que consisten en ligar los cabos deferenciales, seccionar y resecar parte del deferente, electrocoagular la mucosa deferencial, para finalmente sepultar el cabo proximal en la vaina deferencial, aislándolo de esta manera del cabo distal, maximizando así las posibilidades de éxito anticonceptivo definitivo.

La realización del espermograma posoperatorio es de vital importancia para confirmar la azoospermia y, por lo tanto, otorgarle el alta al paciente. Está descripto alrededor de un 30% de inasistencia al control con espermograma, si bien hay trabajos que han informado sólo un 10%¹⁶. En una revisión de 29 estudios la mediana fue de 19% (0-63%); de aquellos que sí realizaron el control espermático, el 5% (0-41%) no cumplió completamente con las indicaciones médicas tras la vasectomía¹⁷. En este sentido, se ha desarrollado un novedoso test cualitativo casero, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), que puede detectar un recuento espermático menor a 250.000 espermatozoides/ml, con un valor predictivo positivo de 93% y un valor predictivo negativo de 97%¹⁸. Sin embargo, no logra evaluar motilidad, por lo que no es un test que suele ser utilizado en ensayos clínicos para guiar la toma de decisiones, ni es de práctica habitual en el consultorio de andrología.

En nuestra experiencia, tras una exhaustiva explicación en el preoperatorio de la necesidad del control con espermograma a los 2 meses posoperatorios, la inasistencia al control posoperatorio con espermograma fue de 43,25%, similar a lo reportado en varias publicaciones, lo cual nos alerta sobre la necesidad de reforzarle al paciente la importancia de este control.

El éxito anticonceptivo consiste en obtener un espermograma azoospérmico ó, como ha sido consensuado como equivalencia, con <100.000 espermatozoides 100% inmóviles^7,8. Se reporta que un 10-40% de los pacientes presentarán <100.000 espermatozoides 100% inmóviles en el primer espermograma,^17,19,20. En nuestra experiencia, el éxito anticonceptivo fue de 96,62%, de los cuales el 4,05% consistió en pacientes con <100.000 espermatozoides 100% inmóviles, menor a lo reportado en la bibliografía.

En el caso de un espermograma con espermatozoides móviles o una concentración mayor a 100.000 espermatozoides, se aconseja repetir el espermograma en un intervalo de 4 a 6 semanas hasta lograr una concentración ≤ 100.000 espermatozoides 100% inmóviles. En caso de persistir con una alta concentración a los 6 meses de realizado el procedimiento, se recomienda repetir la vasectomía7. En nuestra experiencia, 9 pacientes (6,57%) mostraron espermatozoides móviles en su primer control espermático, siendo azoospérmicos tras uno o más controles espermáticos posteriores. Además, 5 pacientes nunca repitieron el espermograma para cotejar que no se tratase de una falla anticonceptiva, lo cual creemos que es la razón principal que podría explicar la tasa de fallo anticonceptivo en nuestra serie, algo mayor que lo reportado, dado que en los pacientes que hemos podido seguir cotejando mediante espermogramas posteriores, hemos constatado el éxito anticonceptivo.

Algunos pacientes alegaron que su deseo anticonceptivo definitivo se vio reforzado por razones gineco-obstétricas de su pareja. La patología ginecológica o el alto riesgo obstétrico de su pareja pareciera ser, en muchos pacientes, la razón principal de su deseo de anticoncepción.

En cuanto a las complicaciones potenciales de la vasectomía, la técnica sin bisturí ha demostrado tener la menor tasa de complicaciones posoperatorias, sobre todo en lo que respecta a sangrado y hematomas, infección y dolor testicular crónico, en alrededor de una tasa global del 1-2% de los casos²¹. En nuestra serie, no tuvimos ninguna de dichas complicaciones, más allá de las molestias escrotales esperables de un posoperatorio por vía escrotal.

Creemos importante también hacer una mención a algunos trabajos que han alertado sobre la posibilidad de que la vasectomía pudiera estar asociada a un mayor riesgo de desarrollo de cáncer testicular, de próstata y a un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares^22-27.

Sin embargo, recientes revisiones sistemáticas y meta-análisis han probado lo contrario, desterrando esta afirmación, reposicionando a esta intervención como un método seguro para el paciente^28-30.

Si bien es fundamental explicarle previamente al paciente el procedimiento al que se someterá, así como las posibilidades futuras reales de reversión, sobre todo a medida que aumenta el tiempo transcurrido post vasectomía, alrededor del 6% de los pacientes vasectomizados podrán solicitar su reversión, y se ha reportado que aquellos pacientes sin hijos serían los que menos probablemente lo deseen³¹.

En este sentido, un caso de esta serie solicitó realizarse una reversión de la vasectomía (vasovasostomía) tras 18 meses de la misma, pudiendo luego verificar la permeabilidad en su espermograma de control, haciendo de la vasectomía una técnica pasible de reversibilidad. La eficacia de este procedimiento ronda entre el 75% al 86% de reaparición de espermatozoides en el eyaculado, con una tasa de embarazo del 45% al 70%^32,33.

Uno de los aspectos fundamentales para el éxito de la reversión de la vasectomía es el tiempo transcurrido entre ésta y el momento de la reversión, de modo que en aquellos que la revierten antes de los 3, 3 a 8, 9 a 14 y más de 15 años, tienen una tasa de repermeabilización y embarazo de 97% y 76%, 88% y 53%, 79% y 44% y 71% y 30%, respectivamente, lo que demuestra como el paso del tiempo conspira en contra del éxito de este procedimiento. Otros factores que no parecen influir en el éxito de la reversión son la presencia de granuloma espermático en el sitio de la vasectomía, la utilización de técnica de reversión en 1 ó 2 capas de sutura o el tipo de anestesia utilizada^34-36.

Conclusiones

La vasectomía sin bisturí es un método anticonceptivo altamente eficaz y con una baja tasa de complicaciones. Tiene la ventaja de ser un procedimiento ambulatorio con una morbilidad perioperatoria baja, especialmente si se utiliza la técnica sin bisturí. La utilización de múltiples técnicas oclusivas podría explicar la alta efectividad de nuestra serie. Un espermograma debe ser realizado a los 2-3 meses post procedimiento, y repetirse periódicamente en caso de no alcanzar la azoospermia.

Creemos que es fundamental que el andrólogo le explique al paciente claramente los verdaderos alcances y posibilidades de una eventual reversión.

La alta inasistencia en nuestra serie, así como la reportada en otras publicaciones, hace importante remarcar la necesidad de reforzar las indicaciones pre y posoperatorias.

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1 Médico Asociado – Sección Andrología y Reproducción – Servicio de Urología
2 Médico Asociado – Sección Andrología y Reproducción – Servicio de Urología
3 Fellow de Andrología Clínica de la Sección de Andrología y Reproducción – Servicio de Urología
4 Médico de Planta – Jefe de la Sección de Andrología y Reproducción – Servicio de Urología