Conflicto de Interés: ninguno que declarar

AUTORES:
Carpineta, María del Valle, Matienzo, María Soledad, Milgram, Laura Diana.
Servicio de Adolescencia
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
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Resumen

Introducción: En el año 2014 se incorporó el implante subdérmico a la canasta de insumos anticonceptivos del Programa de Salud Sexual y Reproductiva con el objetivo de disminuir el embarazo no intencional en la adolescencia. Su alta efectividad, la duración de tres años y la no dependencia de la adherencia de la usuaria para garantizar su uso correcto ha favorecido su aceptación en esta población.

Objetivos:

• Caracterizar a la población que se colocó un implante en el Servicio de Adolescencia entre septiembre 2016 y diciembre 2019
• Describir el nivel de adherencia y los efectos secundarios al año de uso
• Identificar los motivos de retiro del implante subdérmico

Metodología: Se incluyeron 199 pacientes. Se revisaron historias clínicas. Los datos se analizaron manualmente.

Resultados:

Se colocaron 199 implantes subdérmico, 20 en menores de 15 años y 179 a mayores de 15 años. El 39% tenía algún evento obstétrico. El 51% continuaron utilizando implante al año. El 85% refirieron alteración en el patrón de sangrado menstrual. 12 pacientes solicitaron el retiro del implante.

Conclusiones

El implante subdérmico es una estrategia fundamental para asegurar la anticoncepción a largo plazo. Es importante fortalecer las acciones que garanticen el acceso al método en la población adolescente.

Palabras Clave: adolescentes, anticoncepción, implante subdérmico, embarazo adolescente.

Abstract

Introduction: In 2014, the subdermal implant was incorporated to the Argentine´s National Sexual and Reproductive Program with the goal of reducing unintended pregnancies in adolescence. Its high effectiveness, three-years-duration and the non-dependence of the user's adherence has favored its correct use and acceptance in this population.

Objectives:

• Characterize the population that had a subdermal contraceptive implant inserted in the Adolescence Service between September 2016 and December 2019
• Describe the level of adherence and side effects at one year of use
• Identify the reasons for removal of the subdermal implant

Methodology: 199 patients were included. Medical records were reviewed. The data was analyzed manually.

Results:

199 subdermal implants were placed, 20 in women under 15 years and 179 in those over 15 years. 39% had an obstetric event. 51% continued using implants at least one year. 85% reported alteration in the pattern of menstrual bleeding. 12 patients requested removal of the implant.

Evaluation: The subdermal implant is a fundamental strategy to promote long-term contraception. It is important to strengthen actions that guarantee access to the method in the adolescent population

Keywords: adolescents, contraception, subdermal implant, adolescent pregnancy

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Introducción

Los métodos anticonceptivos de larga duración conocidos como LARCs (Long-Acting Reversible Contraception) se definen como aquellos métodos anticonceptivos reversibles, de larga duración y con elevada eficacia anticonceptiva.  En Argentina disponemos de los dispositivos intrauterinos liberador de cobre (DIU-Cu) y liberador de levonorgestrel (DIU-LNG), y el implante subdérmico de etonogestrel.

Su alta eficacia anticonceptiva se debe a su baja tasa de falla intrínseca (menor al 1%), y a que son independientes del comportamiento de la usuaria, determinando que la eficacia con el uso habitual sea similar a la del uso perfecto^a. Otra ventaja importante es que la tasa de continuidad que muestran a los 12 meses es muy elevada, mayor al 80%; mientras que, en los métodos anticonceptivos reversibles, de corta duración o SARCs (Short-Acting Reversible Contraception) -como pastillas anticonceptivas, anillos vaginales, parches, inyectables- es menor al 60%. La tasa de continuidad de un método anticonceptivo es clave para lograr una alta eficacia. Su discontinuidad, en cambio, deja a las mujeres rápidamente expuestas a un embarazo no intencional¹.

El implante subdérmico comienza a ser utilizado en 1967, con la idea del uso de cápsulas poliméricas subdérmicas de liberación prolongada. En 1983 en Finlandia aparece el primer implante con levonorgestrel y en 1998 en Indonesia se usó por primera vez un implante de 2da generación a base de etonorgestrel. Subsecuentemente se ha aprobado en más de 60 países². Es un dispositivo que se coloca por debajo de la piel. Consiste en una pequeña varilla de plástico, blanda, flexible y radiopaca que contiene 68 mg de etonogestrel, de liberación continua por un período de 3 años. El etonogestrel es el metabolito activo del desogestrel. El mecanismo de acción es centralmente la inhibición de la ovulación a través de una retroalimentación negativa sobre el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, evitando el pico de LH. También, actúa produciendo un aumento en la viscosidad del moco cervical que impide la penetración espermática³. Los cambios en el patrón de sangrado son frecuentes e impredecibles. Además, puede presentar efectos adversos: cefalea, tensión mamaria, acné⁴.

En el año 2014, a partir del ingreso del implante subdérmico a la Argentina, se amplía la canasta de insumos anticonceptivos del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva incorporándose este insumo con el objetivo de disminuir el embarazo no intencional en la adolescencia y, particularmente, su repitencia.

La primera etapa de esta estrategia se inició en el año 2014, incorporando como población objetivo a adolescentes de 15 a 19 años, que hubieran tenido un evento obstétrico (parto, cesárea o aborto) durante el previo a la colocación. Actualmente los lineamientos de la Coordinación de Salud Sexual, Sida e ITS del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires recomiendan su uso en personas con capacidad de gestar entre 14 y 24 años, hayan tenido o no eventos obstétricos; y en mayores de 25 años que - independientemente de los eventos obstétricos- ameriten su prescripción por condición biológica y/o psico-social o que, habiendo sido ya usuarias del implante, concurran para recambio del mismo.

En los últimos años las políticas públicas destinadas a la prevención de los embarazos no intencionales^b han enfatizado el uso de los LARCs, especialmente en la población adolescente. Esta estrategia se basa en la bibliografía internacional que demuestra que las fallas en el uso de anticonceptivos orales son dos veces más frecuentes en adolescentes menores de 21 años en comparación con las mujeres mayores, lo que contribuye significativamente al riesgo de embarazo no intencional^5,6,7. Asimismo, organismos internacionales como OMS, OPS, UNFPA^c y sociedades científicas han recomendado que se incremente el uso de los métodos LARCs. Sin embargo, la razón del bajo uso de estos métodos es variada. Según Luchowski⁸ la falta de interés de la usuaria y la falta de capacitación de las/os profesionales de la salud son las razones más frecuentes por las que los/as obstetras-ginecólogos no ofrecen el implante en su práctica.

En consecuencia, con las políticas públicas arriba mencionadas, en el año 2016, el Servicio de Adolescencia del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez incorpora al implante subdérmico en la canasta de insumos anticonceptivos ofrecidos. Son requisitos indispensables para su colocación descartar un embarazo con alto nivel de certeza y que la usuaria haya accedido a una consejería^{d 9} previa a la elección del método, en la cual pueda ser informada en un lenguaje claro sobre los posibles efectos adversos, en particular las alteraciones de su ciclo menstrual.

Según los datos de la Coordinación de Salud Sexual, SIDA e ITS, el uso del implante subdérmico se ha incrementado en los últimos años (Ver cuadro 1), a partir de una mayor oferta en su colocación por profesionales no sólo ginecólogos/as sino también médicos/as de familia y pediatras. Nuestra experiencia en el Hospital de Niños coincide con este aumento, destacándose que, durante el año 2018, el 54% de los métodos anticonceptivos solicitados a la Coordinación de Salud Sexual fueron LARCs. Finalmente queremos enfatizar que la incorporación del uso de LARCs en un hospital pediátrico se da en el marco del abordaje de la salud sexual integral, basado en un modelo de servicio de salud adecuado (que respete la autonomía y confidencialidad; garantice el cumplimiento de derechos y permita el acceso a una canasta básica de prestaciones para adolescentes) con enfoque intersectorial, y de equidad de género, disminuyendo de esta forma las oportunidades perdidas en salud ^10,11.

Cuadro 1:

Distribución de implantes por año. Coordinación Salud Sexual, Sida e ITS. GCBA

HNRG: Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez

Fuente: Elaboración propia

Objetivos

1-Caracterizar la población que se ha colocado un implante en el servicio de adolescencia entre septiembre 2016 y diciembre 2019

2-Describir el nivel de adherencia y los efectos secundarios al año de uso

3-Identificar los motivos de retiro del implante subdérmico

Material y métodos

Este estudio tiene un diseño descriptivo, longitudinal y retrospectivo en pacientes usuarias del implante subdérmico Implanon® en el Servicio de Adolescencia del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de Buenos Aires, entre septiembre de 2016 y diciembre de 2019 inclusive. Se incluyeron la totalidad de las usuarias a las que se les colocó el implante desde el comienzo del uso del método en el Servicio (septiembre 2016).

Para evaluar los objetivos dos y tres se subseleccionó una muestra cuya colocación fue entre septiembre 2016 y diciembre 2018, donde se incluyeron un total de 113 pacientes.

La identificación de las usuarias se realizó mediante la creación de una base de datos usando el programa Microsoft Excel, a partir de la información de la planilla de datos normalizada del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable donde figuran los datos filiatorios y antecedentes gineco-obstétricos de las pacientes; y los datos del implante (fecha de colocación y número de lote) que es completada por el profesional que coloca el implante y archivada en el Servicio. Los datos de los controles de las usuarias para seguimiento se obtuvieron a partir de las historias clínicas.

Los datos consignados fueron:

• Identificación de la usuaria: fecha de colocación del implante, edad
• Datos sociodemográficos de la usuaria: escolaridad y nivel de estudios alcanzado
• Historia reproductiva: uso de métodos anticonceptivos (MAC) previos, eventos obstétricos previos y fecha del último evento obstétrico
• Experiencia con el implante: patrón de sangrado y efectos secundarios. En las usuarias que solicitaron el retiro del implante se preguntó sobre el motivo de la extracción y el tiempo de uso previo a la extracción

Los datos se analizaron manualmente, a través de tablas de frecuencias estableciendo porcentajes. Las variables explicativas se pueden organizar en siete dimensiones: (1) edad de la usuaria (2) nivel educativo (3) Uso de MAC previos (4) presencia de partos y/o abortos previos (5) efectos secundarios, (6) patrón de sangrado (7) retiro implante.

Criterios de inclusión

• Pacientes de 12 a 19 años con o sin antecedente de evento obstétrico
• Pacientes mayores de 20 años consideradas “excepciones”^e con o sin antecedente de evento obstétrico
• Pacientes con implante subdérmico colocado en el Servicio de Adolescencia del HNRG

Criterios de exclusión

• Pacientes con implante subdérmico colocados en otra institución

Resultados

Se incluyeron un total de 199 pacientes entre 12 y 27 años con implantes subdérmicos (IS) colocados desde septiembre de 2016 hasta diciembre de 2019 inclusive. Según la edad, 20 implantes fueron colocados a menores de 15 años, 166 a adolescentes entre 15 y 19 años y 13 a mayores de 20 años. 

En relación al nivel educativo (Cuadro 2), el 9% (18/199) tenía el secundario completo, 60% (119/199) estaban escolarizadas y el 26% (51/199) habían abandonado la escolaridad. Un 5% no tiene registrado el nivel de escolaridad.

Cuadro 2: Nivel educativo

Fuente: Elaboración propia

El 66% (132/199) de las usuarias utilizaba algún método anticonceptivo previo al implante (Cuadro 3). De ellas, el 72% utilizaba preservativo (no se constató en el registro si el uso era correcto o no), el 26% un método hormonal de corta duración y el 2% usaba un LARCs (2 implantes, 1 DIU). Hay 12 adolescentes que eligieron colocarse un implante previo al inicio de relaciones sexuales. El 27,5% de las usuarias no estaban utilizando ningún método, de ellas, el 58% tenía el antecedente de 1 o más gestas.

Cuadro 3: Uso de MAC previos al implante.

Fuente: Elaboración propia

El 39% (78/199) de las adolescentes tenía al menos un evento obstétrico previo, de los cuales el 11% (22/199) eran del orden de 2 o más. El 7% tenía el antecedente de un aborto y el 1,5% dos o más. En los cuadros 4 y 5 se resumen los eventos obstétricos. En el cuadro 6 se resumen las pacientes por paridad según edad y en nivel de escolaridad.

Cuadro 4: Paridad Previa a la colocación del Implante

Fuente: Elaboración propia

Cuadro 5: Abortos Previos a la colocación del Implante

Fuente: Elaboración propia

Cuadro 6: Paridad y nivel de escolaridad

Fuente: Elaboración propia

De los 113 implantes colocados hasta diciembre 2018, el 42% (47/113) de las pacientes no vuelven a control, un 7% (8/113) de las pacientes continuó utilizando el implante a los 6 meses y el 51% (58/113) tenía el implante a los 12 meses o más de su colocación (Gráfico 1). De ellas un 33% (37/113) refirieron efectos adversos, siendo los más frecuentes el aumento de peso, cefalea y mastalgia (Cuadro 7).  El 85% de las usuarias en seguimiento reportaron alteración en el patrón de sangrado: el 38% presentó amenorrea y el 26% metrorragia (Gráfico 2). Sólo 12 pacientes solicitaron el retiro del implante, la mitad de ellas (6) por aumento de peso y 4 por alteración en el patrón de sangrado (Cuadro 7).

Gráfico 1: Seguimiento Uso de Implante Subdérmico a los 12 meses

Fuente: Elaboración propia

Cuadro 7: Eventos adversos

Fuente: Elaboración propia

Gráfico 2: Alteración en el patrón de sangrado

Fuente: Elaboración propia

Discusión

Como se mencionó previamente el uso de métodos anticonceptivos de acción prolongada -especialmente del implante subdérmico- está en aumento, con una gran aceptación en la población adolescente. Este estudio se realiza en un Servicio de Adolescencia en un hospital pediátrico, motivo por el cual la media de edad es inferior a otros estudios similares. Diversos estudios mencionan que la edad, a diferencia del número de eventos obstétricos y los efectos adversos, no condiciona en la adherencia al implante¹². Sin embargo, el estudio de seguimiento realizado por la Dirección de Salud Sexual y Procreación Responsable durante el 2018, afirma que la tasa de retiro es menor entre mujeres entre 15 a 19 años que entre mujeres mayores de 20 años, reforzando el uso del implante como una estrategia significativa en la prevención de embarazos no intencionales en la población adolescente.

Entendemos a la variable escolaridad como relevante al momento de analizar el acceso al implante. En nuestro estudio se evidencia que la trayectoria escolar discontinua o interrumpida es más frecuente en adolescentes con eventos obstétricos previos. Existe una relación directa en el número de gestas y la trayectoria escolar interrumpida.  Además, diversos estudios establecen una relación entre el nivel educativo y el uso de métodos ^{13, 14}. En nuestro estudio, de las pacientes que no utilizaban un MAC previo al implante el 52% no asistía al colegio, el 44 % estudiaba y sólo 2 adolescentes había completado el secundario.

El 39% (78/199) de las pacientes presentaban al menos un antecedente obstétrico previo al implante. Este dato difiere de otros estudios, donde los criterios propuestos por el PNSSyPRf al comienzo de la implementación del método, definió un porcentaje mayor de eventos obstétricos al inicio del uso del método. Tampoco coincide en el alto porcentaje de pacientes que no utilizaba ningún método anticonceptivo previo a la colocación. El 66,5% de nuestras pacientes utilizaban un MAC previo y un 6% eligieron al implante como primer método. Coincidimos en reforzar que la falta de conocimiento y accesibilidad a los métodos anticonceptivos y a la consejería son condicionantes claves al analizar el embarazo no intencional en la adolescencia¹⁵.

Una fortaleza de nuestro trabajo fue el alto porcentaje de seguimiento de pacientes a los 6 y 12 meses de uso (51%). El Proyecto CHOICE⁵ fue un estudio prospectivo con un enfoque en la eliminación de barreras para el uso de LARCs. Sus hallazgos refuerzan las altas tasas de aceptación y continuidad de estos métodos y las probabilidades -20 veces menos- de un embarazo no intencional en usuarias de LARCs versus métodos de corta duración.

En un estudio de seguimiento realizado en nuestro país destaca que, a pesar de sus ventajas, los efectos secundarios relacionados con el uso de estos métodos se constituyen como su principal debilidad⁶. El principal efecto secundario está relacionado con las alteraciones en el sangrado menstrual, que coincide con el 85% de las alteraciones menstruales encontradas en nuestras pacientes de seguimiento. Otro importante efecto secundario es el aumento de peso, denunciado por el 17% (19/113) de nuestras pacientes, de las cuales 6 subieron entre 2 y 4 kilos/año y 10 entre 8 y 10 kg/año¹⁶.

El porcentaje de mujeres que decidieron retirarse el implante antes del primer año de su colocación fue menor al 3%, porcentaje muy inferior a otros estudios. Luego de 12 meses de uso este porcentaje asciende al 8%. El 90% de los retiros correspondió a adolescentes centre 15 y 19 años, la mitad de ellas sin historia obstétrica previa. El 50% (6/12) de las usuarias refieren que el motivo de extracción fue el aumento de peso, el 33% (4/12) por alteración en el sangrado menstrual y el resto (2/12) por deseo de embarazo.

Este estudio no midió el grado de satisfacción ni seguridad percibido por las usuarias de implante. Sin embargo, la tasa de continuidad en el uso es alta, así como el nivel de recomendación del mismo entre sus pares. Coincidimos con Mazur¹⁷ que el alto grado de adherencia al implante podría estar asociado a la claridad en la consejería previa y al consiguiente asesoramiento sobre los posibles efectos secundarios.

Conclusión

Este trabajo se realizó desde un servicio de adolescencia que pertenece a un hospital pediátrico con la intención de ampliar el conocimiento del uso del implante subdérmico en la población adolescente.

Entendemos a la incorporación del implante subdérmico como una estrategia fundamental para asegurar la anticoncepción a largo plazo, disminuyendo significativamente el número de embarazos no intencionales en la adolescencia.

La inclusión en la canasta de insumos de un método anticonceptivo moderno e innovador, conocido por las adolescentes como el “chip” y aceptado por ser novedoso, pequeño y que se coloca en un lugar visible del cuerpo (brazo), diferenciándolo de los mitos acerca del DIU, favorece su divulgación y aceptabilidad; justificando su creciente demanda.

Finalmente, la introducción de tecnología reproductiva innovadora en la práctica ambulatoria pediátrica, permite multiplicar esta estrategia a otros espacios de atención, considerando la fuerte impronta de docencia e investigación que caracteriza a nuestro hospital.

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a Se define al uso habitual a aquel de las usuarias “en la vida real”, mientras que el uso perfecto es la cifra de eficacia obtenida en los estudios clínicos

b El embarazo no intencional, (también denominado embarazo no previsto, no querido, no planeado, no planificado, no deseado, inesperado, imprevisto o inoportuno) es aquel que se produce sin el deseo y/o planificación previa y ante la ausencia o fallo de métodos anticonceptivos precoitales adecuados y la inefectividad o no administración de métodos anticonceptivos de emergencia posteriores al coito que prevengan un posible embarazo.

c OMS: Organización Mundial de la Salud, OPS: Organización Panamericana de la Salud, UNFPA: Fondo de Población de Naciones Unidas

d La consejería es un espacio de encuentro entre profesionales del equipo de salud y personas usuarias, que tiene como objetivo principal fortalecer su autonomía para que tomen decisiones sobre su propia salud sexual y salud reproductiva de manera lo más consciente e informada posible

e “Excepciones”: pacientes mayores de 20 años que por su condición biológica y/o psico-social son ingresadas en el Servicio para consejería en salud sexual

f Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable

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Bibliografía

1- Peipert JF1, Zhao Q, Allsworth JE, Petrosky E, Madden T, Eisenberg D, Secura G. Continuation and satisfaction of reversible contraception. Obstet Gynecol. 2011 May;117(5):1105-13

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4- AMAdA. Comité de Opinión sobre Métodos Anticonceptivos Reversibles de Larga Duración (LARCS). 2018.

Disponible en http://www.amada.org.ar/index.php/revista/numero-actual/51-revista/revista-n2-2018/262-comite-de-opinion-sobre-metodos-anticonceptivos-reversibles-de-larga-duracion-larcs-amada-2018

5- Winner B, Peipert J, Zhao Q, Buckel C, Madden T, Allsworth J and Secura G. Effectiveness of Long-Acting Reversible Contraception.  New England Journal of Medicine 2012, 366;21, 1999-2007.

6- Dirección de Salud Sexual y Reproductiva. Estudio de seguimiento y adherencia al implante subdérmico en adolescentes y jóvenes en la Argentina. Informe final del análisis de datos del Protocolo de Investigación. Ministerio de Salud de la Nación. 2018

7- Coordinación de Salud Sexual, Sida e ITS. Lineamientos para la provisión de métodos de larga duración. Dispositivo Intrauterino (DIU), Sistema Intrauterino (SIU) e Implante Subdérmico.- Ministerio de Salud. GCBA.  Septiembre de 2018.

8- Luchowski, A. et al. Obstetrician–gynecologists and contraception: long-acting reversible contraception practices and education. Contraception, 2014. 89(6): p. 578-583.

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10- Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación. Guía sobre derechos de adolescentes para el acceso al sistema de salud. 2018. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001284cnt-0000001284cnt-guia-derechos-2018.pdf

11- UNICEF. Para Cada Adolescente Una Oportunidad. Posicionamiento sobre Adolescencia. 2017. Argentina. Disponible en: https://www.unicef.org/argentina/informes/situaci%C3%B3n-de-los-adolescentes-en-argentina

12- López del Cerro E, Serrano C, Castillo Cañadas A, González Mirasol E, García Santos F, Gómez García M y González de Merlo G. Influencia de la edad en la tolerabilidad, seguridad y efectividad de los implantes anticonceptivos subdérmicos, Journal of Obstetricia y Ginecología,38: 7,979-984,(2018)

13- AMNISTIA. Embarazo en Argentina. Aportes al debate sobre derechos sexuales y reproductivos la adolescencia. 2016.

14- Cosimi A , Lopez M. Perfil epidemiológico de pacientes usuarias de implante subdérmico. Fasgo, Vol 18, N2. 2019. Pag 38-48.

15- Rall P, Dejean L, Luna M, Lafranconi M, Parera C, Crudo D. Aceptabilidad del implante subdérmico y el perfil sociodemográfico de sus usuarias, durante el primer año de uso. AMAdA. 2017; 13:2

16- Rivera-Téllez G,Viveros-Gómez M, Viridiana P,Miguel O, Doris Vélez M. Efectos secundarios del implante subdérmico Implanon, como método anticonceptivo. Rev Sanid Milit Mex 2010; 64(6) Nov -Dic: 266-271

17- Mazur V, García V, Salceek L.  Implantes Hormonales: Tecnología anticonceptiva apropiada en el primer nivel de atención. Experiencia en CeSAC 29 y CeSAC 7. Trabajo Inédito. 2013

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Cuadro 8: Retiro de implante

Fuente: Elaboración propia