Salud ginecológica en adolescentes con diabetes en un hospital pediátrico
“Gynecological health in adolescents with diabetes in a pediatric hospital”
AUTORES:
Cambón Yazigi L D. (1); Zunana C (2); Califano, P (2). Martínez Mateu, C. (3); Prieto, M (3) ;Barcala C (4); Krochik G. (5)
Hospital Nacional S.A.M.I.C. de Pediatria “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”
Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina
Mail: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
(1) Médica ginecóloga. Becaria de perfeccionamiento ginecología infanto juvenil, servicio de clínica médica
(2) Médica ginecóloga especialista en ginecología infanto juvenil. Servicio de Clínica Médica
(3) Médica pediatra especialista en nutrición infantil. Servicio Nutrición
(4) Médica pediatra. Becaria de perfeccionamiento de nutrición infantil. Servicio Nutrición
(5) Médica nutricionista especialista. Jefa de clínica. Servicio Nutrición.
Resumen
Introducción: La diabetes en pediatría es una de las enfermedades crónicas más prevalentes, el 90% son tipo 1. Es fundamental iniciar el seguimiento ginecológico desde la pubertad. Se ha reportado mayor incidencia de alteraciones en la menarca, en los ciclos y peores resultados en salud sexual y reproductiva. Las complicaciones de la diabetes y las interacciones farmacológicas son variables importantes para la elección de un método anticonceptivo.
Objetivo: Describir aspectos ginecológicos de adolescentes con diabetes atendidas por ginecología en un hospital pediátrico.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Se analizaron historias clínicas de adolescentes de 11 a 18 años atendidas en ginecología entre enero 2012 y agosto 2019. Se incluyeron variables relacionadas con: enfermedad de base, aspectos ginecológicos y sociales.
Resultados: Se evaluaron 74 historias clínicas. Se clasificaron según tipo de DBT en 3 grupos. La edad promedio de la menarca fue 11,5 años. El 70% refería ciclos regulares. El 50% recibió algún método anticonceptivo. Se registró un 7% de infecciones de trasmisión sexual y ningún embarazo.
Conslusión: La consulta ginecológica desde la peripubertad mejora la salud sexual y reproductiva. Es fundamental informar sobre la teratogenicidad de hiperglucemias y drogas y asesorar sobre la mejor opción en anticoncepción.
Palabras claves: adolescentes, diabetes, anticoncepción, teratogenicidad, sexualidad.
Abstract
Introduction: Diabetes during childhood and adolescensce is one of the most prevalent chronic diseases. Type 1 is often 90% of the cases. It is essential to start gynecological monitoring from puberty. It has been reported a higher incidence of changes in menarche and cycles and worse results in sexual and reproductive health. Diabetes complications and pharmacological interactions are the most important variables when choosing contraception.
Objective: To describe gynecological aspects of diabetic adolescents treated at a pediatrics hospital gynecology.
Material and Methods: Descriptive, retrospective and cross-sectional study. Adolescents aged 11 to 18 electronic medical records were reviewed between January 2012 and August 2019. Variables related to: underlying disease, gynecological and social aspects were included.
Results: 74 medical records were reviewed. They were classified according to type of DBT into 3 groups. The average menarche age was 11.5 years. Seventy percent referred regular cycles. Fitfy percent received contraception. There were 5 cases of sexually transmitted infections and no pregnancies were recorded.
Consclusion: Gynecological consultation from the peripuberal period may improve sexual and reproductive health. It is essential to report on the teratogenicity of hyperglycemia and drugs and advise on the best contraception option.
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico frecuente y representa un grave problema de salud pública a nivel mundial. Su incidencia es cada vez mayor[1]-[2]. En la infancia y adolescencia, la DM es una de las enfermedades crónicas más prevalentes. En Argentina, las últimas estadísticas datan de la década del 90. En centro y sur de América, alrededor de 118.000 niños y adolescentes se ven afectados[3]. El 90% presenta DM tipo 1, causadas por un fenómeno autoinmune que suele provocar una deficiencia absoluta de insulina.[4]
La adolescente con DM se enfrenta, durante este período crítico de la vida, con complicaciones adicionales en las esferas de salud ginecológica, sexual y reproductiva. Las mismas suelen ser alteraciones en la edad de la menarca y ciclos menstruales irregulares, limitación en las opciones disponibles para anticoncepción debido principalmente a las complicaciones de la DM y riesgo de embarazos no planificados, entre otras.[5] Desde una perspectiva reproductiva, el control glucémico deficiente al momento de la concepción y durante el embarazo aumenta la posibilidad de resultados adversos de la gestación, incluidos la muerte fetal, las anomalías congénitas y la mortalidad perinatal. Los recién nacidos de mujeres con DM tienen "cinco veces más probabilidades de nacer muertos, tres veces más probabilidades de morir en sus primeros meses de vida, y el doble de probabilidades de tener una anomalía congénita importante ".v A pesar de la contundente evidencia de los riesgos recién mencionados, muchos estudios evidencian que las adolescentes con diabetes no son conscientes de los riesgos de los embarazos no planificados por lo que no lo previenen adecuadamente. Un estudio de Cochrane concluyó que la combinación de educación y anticoncepción fue la mejor estrategia en la prevención del embarazo.v Es por esto que el equipo de salud en contacto con este grupo debe realizar necesariamente un abordaje ginecológico integral. El mismo debe llevarse dentro de un marco de derechos y con perspectiva de género.
La elección del método anticonceptivo (MAC) dependerá de la elección de la adolescente (preferencias, creencias, etc.) y su estado de salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sostiene que la edad no debe ser una barrera para ningún MAC. Por otra parte, es esencial identificar las contraindicaciones de los MAC mediante una cuidadosa historia clínica, así como la realización del balance de los riesgos del MAC versus del embarazo. Los criterios médicos de elegibilidad como los de la OMS[6] (ver tabla I) o los de los Centros de Prevención y Control de enfermedades [7](CDC, por sus siglas en inglés) se utilizan como herramientas fundamentales. En general, la mujer con DM de menos de 20 años de evolución, sin complicaciones cardiovasculares, microvasculares como nefropatía, retinopatía o neuropatía, pueden utilizar cualquier MAC. Se recomienda fomentar el uso de “doble método” para prevenir asimismo infecciones de trasmisión sexual (ITS) y priorizar, en los casos que sea factible, el uso de MAC reversibles de larga duración (LARCs por sus siglas en inglés). Otro aspecto a considerar al momento de plantear un MAC, es la medicación habitual que recibe ya que las mismas pueden ser teratogénicas (ver tabla II, categoría FDA) y eventualmente interactuar con algún MAC.
Objetivo:
Describir aspectos ginecológicos y de sexualidad en adolescentes con diabetes atendidas en la sección de Ginecología de un hospital pediátrico.
Materiales y Métodos:
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal evaluando las historias clínicas electrónicas de adolescentes con DM de 11 a 18 años atendidas en la sección de Ginecología del Hospital Garrahan en el período comprendido entre enero 2012 y agosto 2019. Se consideraron las siguientes variables: 1) enfermedad de base - tipo de diabetes, edad de diagnóstico, presencia daño de órgano blanco, índice de masa corporal (IMC), nivel de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) en la primer consulta a ginecología, uso de medicación y teratogenicidad de las mismas-; 2) aspecto ginecológico -motivo de consulta, menarca, características de los ciclos menstruales, orientación e identidad sexual, inicio de relaciones sexuales (IRS) y edad, MAC, embarazos, presencia de ITS-; 3) aspecto social: lugar de origen, consumo de tóxicos, práctica de actividad física. Se utilizó la clasificación de diabetes de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)[8] en la que se establecen las siguientes categorías generales: 1) diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de las células β, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina), 2) diabetes tipo 2 (debido a defecto progresivo en la secreción de insulina y/o, 3) diabetes mellitus gestacional (diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo) y 4) diversos tipos de diabetes debidos a otras causas, por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica, enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística), fármacos o sustancias químicas y diabetes inducida (por ejemplo, después del trasplante de órganos). Para el cálculo de IMC, se utilizaron tablas percentiladas según edad y sexo. [9] Se consideró el IMC: 1) normal, entre percentilo (Pc) 5 y Pc 85; 2) sobrepeso: entre Pc 85 y Pc 97; 3) obesidad: superior al Pc97 y 4) bajo peso: menor a Pc 5. En relación a los estadios de nefropatía diabética se aplicó la clasificación de acuerdo con Mogensen (ver tabla III) [10]. Se excluyeron las adolescentes con diabetes que no fueron atendidas en el consultorio de ginecología a pesar de tener seguimiento en el Hospital y aquellas cuya historia clínica no hubiera presentado el registro completo de las variables analizadas. Se analizaron los datos utilizando Excel 10.
RESULTADOS:
Se incluyeron 74 adolescentes. Se clasificaron en tres grupos según el tipo de DM: grupo A con el tipo 1 (n: 59); grupo B con el tipo 2 (n:3) y grupo C, secundaria a patología de base o tratamientos (n:12).
Para el grupo A (n: 59), la edad del diagnóstico fue entre 1 y 16 años. Con una mediana de 9 años. El 30% presentó daño de órgano blanco, siendo el riñón el más frecuente (22% del total de la muestra) (ver gráfico I). El IMC percentilado fue normal en el 44%; el 44% presentó sobrepeso, 10% obesidad y 2% bajo peso. El promedio de HbA1c fue 9,2%. El 30% recibía drogas teratogénicas, según la clasificación FDA (ver tabla IV). Los motivos de derivación a ginecología fueron: control ginecológico (71%), anticoncepción (15%), y otros (14%). La edad promedio de la menarca fue 11.5 años. El 70% refería ciclos menstruales regulares. Todas tenían identidad de género acorde con su sexo asignado al nacer. El 88% refería orientación heterosexual y 12 % bisexual. El 37% había iniciado relaciones sexuales con una edad promedio de 14,5 años. Cuarenta y cuatro por ciento del total recibió algún MAC luego de la consejería e independientemente de si había o no iniciado relaciones sexuales. El 48% de los MAC utilizados era combinado (ver gráfico II). No se registró ningún embarazo en el período analizado. Sin embargo, una adolescente de 16 años fue derivada posteriormente a evento obstétrico (feto muerto). Se identificaron 2 casos de herpes genital y 2 lesiones intraepiteliales de bajo grado.
Para el grupo B (n:3), correspondiente a DM tipo 2, el diagnóstico se realizó durante la adolescencia a una edad promedio de 14 años. Ninguna presentó daño de órgano blanco. Dos presentaban sobrepeso y una obesidad. El promedio de HbA1c fue 5,53%. Todas recibían metformina (categoría B de FDA). Los motivos de consulta a ginecología fueron: control (2) y una por amenorrea primaria debido a un panhipopituitarismo secundario a glioma hipotalámico. Dos de las tres adolescentes presentaron su menarca a los 10 años y la restante deprivó a los 15, inducida por terapia de reemplazo hormonal (TRH). Todas referían ciclos regulares. En todas coincidió su identidad de género con el sexo biológico. Dos referían orientación heterosexual y en una no fue evaluable. Ninguna había iniciado relaciones sexuales. Una de ellas eligió la colocación del implante anticonceptivo, y otra recibía ACO como TRH. No se registraron embarazos ni ITS.
Dentro del grupo C se incluyeron 12 adolescentes con DM secundaria a: trasplante (6), corticoterapia prologada (2), tipo MODY (2) y síndrome genético (Prader Willi) (2). El diagnóstico de DM se realizó entre los 3 y 15 años con una mediana de 11.5 años. Se constató un caso de nefropatía diabética estadio II. Cinco presentaban IMC percentilado normal, 4 obesidad, 2 sobrepeso y 1 bajo peso. El promedio de HbA1c 6,17%. Todas recibían múltiples fármacos categoría X, D y / o C (ver tabla IV). Los motivos de derivación a ginecología fueron: inhibición central de ciclos menstruales (3), control (3), anticoncepción (3), amenorrea 1° (2) y vulvovaginitis (1). Exceptuando las adolescentes con diagnóstico de amenorrea 1°, la edad promedio de menarca fue 12,5 años; 75% refería ciclos regulares. Todas presentaban su identidad de género acorde al sexo asignado al nacer. Del total, 6 referían orientación heterosexual, 1 bisexual y en el resto, la variable no fue evaluable. El 42% había iniciado relaciones sexuales, a una edad promedio de 15 años. La mitad solicitó algún MAC. Se colocó 1 implante anticonceptivo, 4 AMPC y 1 eligió ACO (ver gráfico II). Se registró una adolescente inmunosuprimida con condilomatosis vulvar florida. No se produjo ningún embarazo.
Se describen las variables del aspecto social para los tres grupos en conjunto. El 60% era de Gran Buenos Aires, 28% de otras provincias del país, 12% de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Respecto a los tóxicos, en la población analizada un 17 % refería consumo de alcohol esporádico no problemático y un 3% de marihuana. Solo el 30% realizaba algún tipo de actividad física.
Discusión:
La composición de la muestra analizada con un predominio de DM tipo 1 y un bajo porcentaje de tipo 2, es reflejo de lo evidenciado en la población pediátrica. El número de casos de adolescentes con diabetes secundaria a otras patologías, se debe a que el Hospital Garrahan es un centro de derivación de alta complejidad en el que se realizan múltiples tratamientos, especialmente oncológicos y trasplantes, que requieren corticoterapia prolongada.
En relación al daño de órgano blanco en la diabetes, se registró un 24% de adolescentes con compromiso renal. En su mayoría, se trataba de un estadio II o III. Si bien en los criterios de elegibilidad no se describe en qué estadio de la nefropatía diabética se encuentran contraindicados los MAC combinados, en aquellos casos en los que se evidenció microalbuminuria, se optó por evitar el uso de estrógenos.
Para realizar consideraciones sobre el IMC, y contemplando la diferente etiopatogenia y fisiopatología de los distintos tipos de DM, se evalúan los 3 grupos por separado. En el grupo de adolescentes con DM tipo 1, IMC fue normal en más de la mitad de las adolescentes. Esto coincide con la literatura, y es reflejo de los nuevos esquemas de insulinización. El 24% presentaba un IMC mayor a 25 (entre sobrepeso y obesidad). En el grupo B, las tres tenían un IMC mayor a 25. Esta cifra, aunque pequeña, refleja la frecuente asociación entre insulino resistencia y obesidad. El grupo C, compuesto por diabéticas secundaria a otra patología o tratamiento es de una población muy heterogénea, por lo que no es posible sacar conclusiones.
No es posible realizar análisis sobre el control metabólico de la población analizada ya que la misma es una muestra heterogénea en relación a las etapas de la diabetes.
Con respecto a la medicación teratogénica, en la población analizada, se evidenció un alto porcentaje de uso: el 40% recibía alguna droga categorías X, D o C según la clasificación de la FDA. Esto marca la importancia del correcto asesoramiento sobre el concepto de teratogenicidad, así como de la pesquisa de embarazo y de los planes reproductivos de la adolescente. Dicha consideración debe realizarse en forma sistemática al inicio y durante el seguimiento. En esta institución, se está trabajando en forma interdisciplinaria en un programa de prevención de teratogénesis por fármacos concientizando a los profesionales que indican aquellas drogas para lograr una derivación oportuna.
El motivo de consulta más frecuente fue el control ginecológico (ver gráfico III). Esto refleja el trabajo diario de las ginecólogas que fomentan la derivación oportuna de los adolescentes, con el fin de realizar acciones de prevención, entre otras. El resto de los motivos de consulta a la especialidad se relacionaron principalmente con la anticoncepción y el manejo de los ciclos menstruales.
La edad de inicio de la pubertad y la menarca ha cambiado durante las últimas décadas en la población general. Se ha evidenciado una tendencia secular hacia una menarca más precoz. En las adolescentes con diabetes tipo 1, hace varias décadas, era frecuente el retraso puberal severo asociado con control metabólico deficiente, lo que es infrecuente en la actualidad. Se ha descripto que un buen control metabólico favorece un desarrollo puberal y de crecimiento similar al de la población general. Por contraparte, un control metabólico deficiente, desnutrición o bajo peso, o bien celiaquía o patología tiroidea concomitantes, se asociarían a un retraso en el desarrollo v. En la población analizada, la menarca se produjo a un promedio de edad más temprana (11,5 años) comparado con las últimas cifras de promedio para la población general argentina (12,5 años) ix. Sin embargo, esto podría no ser significativo ya que la pubertad en adolescentes con DM tipo 1 está dentro del rango normal y podría seguir la tendencia secular previamente descripta para la población general. v
Un 30% de la muestra refirió ciclos menstruales irregulares. Se ha postulado como fisiopatogenia de este fenómeno, que las dosis muy elevadas de insulina pueden afectar la esteroidogénesis o la foliculogénesis ovárica produciendo ciclos irregulares. v
En promedio, el 40 % había mantenido relaciones sexuales con una edad promedio de IRS de 14.5 años. En Argentina, según las últimas estadísticas nacionales [11], la edad de promedio de IRS fue a los 15,5 años. Estos datos sugieren que podría tratarse de una población de mayor riesgo, ya que el inicio temprano de relaciones sexuales, definido como antes de a los 14 años, se ha asociado a parejas sexuales de edades mayores, mayor número de parejas sexuales, sexo sin protección, relaciones forzadas y, en consecuencia, embarazos no planificados e ITS. [12]
La ADA en sus "Estándares de Atención Médica en Diabetes" incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica que están destinadas a proporcionar pautas del cuidado de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento, así como herramientas para evaluar la calidad de la atención. Propone considerar algunos aspectos específicos en los adolescentes como: cambios en la sensibilidad a la insulina relacionados con crecimiento físico y maduración sexual, capacidad de autocuidado, entorno escolar y posibles efectos neurocognitivos adversos de cetoacidosis diabética.[13] Asimismo, recomienda ofrecer en forma rutinaria un espacio de la consulta a solas, a partir de los 12 años de edad, y/o según su desarrollo neuro-madurativo, para realizar un asesoramiento anticonceptivo. Todas las adolescentes y mujeres con potencial de maternidad deben recibir educación sobre los riesgos de malformaciones asociadas con embarazos no intencionales y el mal control metabólico comenzando en la pubertad, incluso antes de la menarca.iv
A pesar de estas recomendaciones, hay estudios que han demostrado que las adolescentes con DM no son conscientes de los riesgos de embarazo, no lo previenen adecuadamente y toman conductas riesgosas, especialmente durante la etapa final de la adolescencia.[14]Un estudio describe que más de la mitad de las mujeres con DM, no recuerdan haber recibido consejería en anticoncepción. Asimismo, solían utilizar MAC de baja efectividad. Aquellas que presentaron un evento obstétrico, no mostraron conocimiento adicional sobre los riesgos asociados entre el embarazo y la DM.
El desafío es realizar consejería sobre MAC en base a las necesidades individuales y los factores de riesgo asociados como la presencia de vasculopatía, nefropatía, neuropatía o enfermedad de la retina que contraindican el uso de estrógenos. La elección de un método anticonceptivo seguro debe considerar los Criterios de elegibilidad médica de la OMS o de los CDC para el uso de anticonceptivos (ver tabla I). Del análisis del gráfico 4, se desprende que, alrededor de un 40% de las adolescentes optó por métodos hormonales combinados tanto orales como inyectables, a pesar de la disponibilidad de LARCs. Si bien el DIU es ofrecido en primera instancia por pertenecer a este grupo de MAC, la aceptación fue muy baja (solo una adolescente). Se debe tener en cuenta que, en el período de análisis, se incluyeron 3 años previos a la incorporación del implante anticonceptivo al Programa de Salud sexual y Procreación Responsable (Ley nacional 25673 -2002- y su Decreto reglamentario 1282/2003) por lo que muchas adolescentes con contraindicación a estrógenos no lo tuvieron como opción en un primer momento.
Respecto al uso de acetato de medroxiprogesterona trimestral (ACMP) [15] en la población diabética, si bien el mecanismo por el cual alteraría la tolerancia a la glucosa no está del todo claro, no se ha observado empeoramiento en el control metabólico de las usuarias. Su uso en presencia de daño de órgano blanco o con factores de riesgo cardiovascular agregados lo ubican en una categoría de riesgo 3, es decir que debe ser utilizado con precaución. Sin embargo, frente a la contraindicación de uso de medicación combinada y negativa o imposibilidad de utilización de anticoncepción intrauterina, es más beneficioso que un embarazo no intencional. Por otro lado, esta medicación presenta un efecto anti estrogénico que se asocia a una pérdida transitoria de la densidad mineral ósea (DMO). En aquellas pacientes con factores de riesgo de osteoporosis (corticoterapia prolongada, anticonvulsivantes, consumo crónico de alcohol o tabaco, etc.) puede generar un riesgo adicional. En este centro, se realiza un seguimiento en conjunto con el servicio de endocrinología para evaluar el metabolismo fosfo-cálcico de las adolescentes y su eventual necesidad de suplementación con calcio y vitamina D. No se observaron fracturas en las usuarias de ACMP. A partir del 2015 la mayoría de estas adolescentes con DM tipo 1 (10) que utilizaban ACMP eligieron cambiar el método al uso del implante anticonceptivo. Incluyendo a las adolescentes que recibieron ACMP, cerca del 50% de la muestra eligió un LARCs. (ver gráfico IV).
Producto de las acciones de prevención, se evidenció: baja incidencia de ITSV, ningún embarazo no intencional y uso de anticoncepción en adolescentes que no habían IRS.
Dentro de las limitaciones de este estudio, se describe un sesgo de derivación a ginecología por parte del equipo interdisciplinario de diabetes. De las 190 adolescentes con seguimiento en nutrición al momento del corte, sólo el 38,9% (n: 74) fue derivada. En la mayoría de los casos, se derivan aquellas adolescentes en las que se pesquisa alguna situación de riesgo en vez de realizar una derivación sistemática en el período peripuberal. Esto podría determinar que la población analizada en este estudio tenga mayor porcentaje de complicaciones que la población total de adolescentes con DM.
Por último, los hábitos de consumos de alcohol, tabaco y drogas, deben ser pesquisados sistemáticamente, no solo con la premisa de realizar intervenciones en reducción de riesgos y daños como en cualquier adolescente, sino también en función del tratamiento a indicar. Se deberá adecuar indicaciones a cada situación particular. Respecto de la práctica de la actividad física, la OMS recomienda que las adolescentes con diabetes, al igual que sus pares sanos, deben ser alentadas a participar en al menos 60 min de actividad física moderada a vigorosa por día y disminuir el comportamiento sedentario iv. En este estudio, la mayoría refería no cumplir con estas recomendaciones: el 30% realizaba algún tipo de actividad física.
Para concluir, es menester que la evaluación y la educación de adolescentes con DM sea realizada por un equipo interdisciplinario. La atención integral adecuada es un elemento clave para optimizar los resultados y la calidad de vida en general. Al igual que cualquier otra enfermedad crónica que se presenta en la infancia o adolescencia, impone una carga adicional que puede ser difícil de sobrellevari
Consideraciones finales:
La derivación a ginecología de las adolescentes con DM en período peri puberal mejora los resultados en la esfera de la salud sexual y reproductiva. Es fundamental remarcar que existen múltiples opciones disponibles para la anticoncepción de esta población. La mejor será aquella que contemple las preferencias de las usuarias, la presencia de daño órgano blanco y las posibles interacciones entre las medicaciones que reciba, entre otros factores. Se debe recomendar el uso sistemático de métodos de barrera y favorecer la elección de métodos de larga duración. Es esencial informar sobre los conceptos de teratogenicidad de hiperglucemia y drogas y la importancia de planificar los embarazos.
Bibliografía
[1] Ziegler R, Neu A. Diabetes in Childhood and Adolescence. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(9):146–156.
[2] Mayer-Davis EJ, Kahkoska AR,Jefferies C, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines.2018: Definition, epidemiology, and classification of diabetesin children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2018;19 (Suppl. 27):7–19. Consultado el 6 de febrero de 2020. Disponible en: https://doi.org/10.1111/pedi.12773.
[3] International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. Eighth edition. 2017
Consultado el 6 de febrero de 2020. Disponible en: http://fmdiabetes.org/wp-content/uploads/2018/03/IDF-2017.pdf
[4] Robinson A, Nwolise C, Shawe J. Contraception for women with diabetes: challenges and solutions. Open Access J Contracept. 2016 Mar 3;7:11-18
[5]Codner E, Soto N, Merino PM .Contraception, and pregnancy in adolescents with type 1 diabetes: a review. Pediatr Diabetes. 2012 Feb;13(1):108-23.
[6] World Health Organization. “Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition 2015”. Consultado 30 de enero 2020. Disponible en:https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181468/9789241549158_eng.pdf?sequence=9.
[7] Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB, Horton LG, Jamieson DJ y cols.U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 2016;65 (No. RR-4):1–66. Consultado 30 de enero 2020. Disponible en: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6504a1.
[8] American Diabetes Association. (2) Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2015 Jan;38 Suppl:S8-S16.
[9] Sociedad Argentina de Pediatría. Evaluación de la maduración física. En: Guía para la evaluación del crecimiento físico. 3ed. Buenos Aires: Editorial Ideográfica 2013; p.115-22.
[10] Rosas Guzmán J,García Rubí E,Gómez Pérez FJ,Calles J. y col. Prevención, diagnóstico y tratamiento temprano de la Nefropatía Diabética. Rev ALAD. 2009; 17 (3): 106.-114. Consultado el 6 de febrero de 2020. Disponible en: http://www.revistaalad.com/pdfs/0903consenso.pdf
[11] Encuesta Nacional de salud sexual y reproductiva. 2013. Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) 2014. Consultado 30 de enero 2020. Disponible en: https://www.indec.gob.ar/ftp/cuadros/sociedad/enssyr_2013.pdf
[12] Hartman LB, Monasterio E, Hwang LY. Adolescent contraception: review and guidance for pediatric clinicians. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2012;42(9):221-63.
[13] American Diabetes Association. Children and Adolescents: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S126-S136
[14] Peters A, Laffel L. American Diabetes Association Transitions Working Group. Diabetes care for emerging adults: recommendations for transition from pediatric to adult diabetes care systems. Diabetes Care 2011; 34: pp. 2477-2485.
