Dra. Mariela Orti
Médica ginecóloga, sección ginecología infanto-juvenil
y planificación familiar del Hospital Italiano de Bs. As.
Fellow IFEPAG
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Autores: Gabriele S. Merki-Feld, Bruno Imthurn, Andreas R. Gantenbein & Peter Sandor
(2019): Effect of desogestrel 75 μg on headache frequency and intensity in women with migraine: a prospective controlled trial, The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care,DOI: 10.1080/13625187.2019.1605504

Resumen

Objetivo: en contraste con la anticoncepción hormonal combinada, la anticoncepción con progestágeno solo no está asociada con un aumento del tromboembolismo venoso o accidente cerebrovascular. Las mujeres con migraña tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. Varios estudios han informado una reducción en la frecuencia e intensidad de la migraña con desogestrel 75 mg, una píldora de progestágeno solo. En la actualidad, la calidad de los datos es limitada por el diseño retrospectivo de los estudios, la falta de grupos de control y los tamaños de muestrales pequeños. Presentamos el primer ensayo controlado prospectivo no aleatorizado.

Métodos: Un total de 150 mujeres con migraña que visitan nuestra clínica para recibir asesoramiento anticonceptivo fueron tamizadas. El grupo de intervención estaba compuesto por mujeres que optaron por la anticoncepción con desogestrel (n 98); el grupo control estaba formado por mujeres que continuaron con su anticonceptivo habitual (n 36). Las participantes completaron registros diarios durante 90 días antes de la intervención y 180 días después la intervención

Resultados: en el grupo de intervención, encontramos mejoras en la frecuencia de la migraña (p <.001), intensidad de la migraña (p <.001) y el número de triptanos utilizados (p <.001). Estas mejorías ya resultaron significativas después de 90 días de uso de desogestrel (p <.001). Los puntajes de discapacidad también disminuyeron significativamente. No se observaron mejorías en el grupo sin intervención.

Conclusión: Estos datos demuestran por primera vez en un entorno prospectivo controlado que el uso diario del progestágeno desogestrel se asocia con una disminución en la frecuencia de migraña, su intensidad y el uso de analgésicos en mujeres con migraña, con y sin aura, que habían experimentando previamente al menos tres días de migraña por mes.

Introducción

La migraña es una condición muy común que afecta aproximadamente a un 18% de las mujeres y representa la tercera en prevalencia y séptima causa de invalidez en la Encuesta Global de Carga por Enfermedad 2015 (Global Burden of Disease Survey 2015). En las mujeres, la migraña tiene su pico de prevalencia en la edad reproductiva. Tanto la migraña con aura, como la sin aura, están asociadas a un riesgo elevado de accidente isquémico, que a su vez aumenta con el uso de anticonceptivos orales combinados (ACO). En un reciente consenso entre expertos de la Federación Europea de Cefaleas (European Headache Federation) y la Sociedad Europea de Contracepción y Salud Reproductiva (European Society of Contraception and Reproductive Health Care), se estableció a los anticonceptivos sólo de progesterona como un producto hormonal sin riesgo y adecuado para las mujeres con migrañas.

La migraña relacionada al ciclo menstrual, en su mayoría sin aura, es gatillada por el descenso estrogénico y la potencial liberación anormal de prostaglandinas asociada al bajo nivel de estrógeno al final del ciclo. En comparación con la migraña no asociada al ciclo menstrual, la migraña menstrual tiene un mayor tiempo de duración, suele ser más severa, más incapacitante y con menor respuesta a tratamientos agudos. Esta baja respuesta a los tratamientos agudos de la migraña menstrual hace a su gran carga e impacto negativo en la calidad de vida.

Desogestrel 75 ug es una píldora anticonceptiva de gestágeno solo, diseñada para su uso continuo. Produce la inhibición de la ovulación y disminuye las fluctuaciones en los niveles de estrógenos. Mientras que el uso de ACO puede gatillar e iniciar cefaleas o empeorar las migrañas en mujeres con predisposición, tres estudios retrospectivos encontraron un impacto positivo de la píldora solo de gestágeno en la frecuencia de las migrañas sin aura y en la intensidad del dolor, resultando en una mejoría de la calidad de vida. Hay un solo estudio pequeño prospectivo que también reportó un impacto positivo del desogestrel en la migraña con aura.  Hay poca y limitada evidencia del efecto positivo del desogestrel en la migraña.

La falta de estudios de alta calidad se debe a múltiples factores. Los estudios controlados con placebo, por razones éticas, no pueden realizarse en una mujer que requiere anticoncepción. A su vez, muchas mujeres con migraña reciben medicación que no puede utilizarse durante el embarazo, estas mujeres por lo tanto no pueden ser incluidas en un grupo placebo en un estudio aleatorizado y ciego. Lo que sucede también, es que la migraña con aura es una contraindicación absoluta  para los ACO, por lo cual la randomización entre ACO y desogestrel en este grupo no es factible tampoco.

El presente trabajo es un estudio prospectivo, no randomizado, controlado, diseñado para obtener un mayor conocimiento del efecto de desogestrel sobre la migraña. Se compara la evolución de la migraña entre mujeres que optan por desogestrel para anticoncepción versus mujeres que no reciben ninguna intervención. El resultado final principal fue comparar  la frecuencia de aparición de migrañas y el uso de triptanos luego de 90 y de 180 días. La intensidad de la migraña fue evaluada utilizando una escala de dolor, midiendo el consumo de medicación para el dolor y la calidad de vida.

Métodos

El estudio se llevó a cabo entre 2014 y 2016 en la clínica de planificación familiar del Departamento de Endocrinología Reproductiva del Hospital Universitario de Zurich. Dentro de los criterios de inclusión tenemos: al menos tres episodios de migraña al mes, con o sin aura; sin uso de hormonas o con un uso de la misma hormona en los últimos 6 meses y deseo de anticoncepción. Criterios de exclusión: condición no compatible con el uso de hormonas, utilización de una terapia preventiva nueva en los seis meses previos al ingreso al estudio. Todas las participantes realizaron un diario de cefaleas de 90 días (fase 0, F0) y recibieron información sobre los posibles efectos adversos del desogestrel, sobretodo los cambios en el patrón de sangrado. Las mujeres que no optaron por el desogestrel conformaron el grupo control, mientras que las que sí optaron por el mismo conformaron el grupo de intervención. El periodo de observación fue de 180 días, dividido en dos: días 1 a 90 (F1) y días 90 a 180 (F2). El total de días de observación de F1 a F2 fue de 270 días. Las participantes con falta de adherencia al desogestrel o diarios de registros incompletos fueron excluidas del análisis. Los diarios de cefaleas recolectaron información sobre el número de episodios de migraña o cefalea por día, el uso de triptanos u otra medicación para el dolor, el uso de hormonas y cualquier tipo de sangrado o spotting. La severidad del dolor se midió con una escala del 0 a 4. La discapacidad fue evaluada utilizando un test de migrañas (MIDAS, migraine disability assessment test)

Resultados

Un total de 150 mujeres con migraña y necesidad de anticoncepción fueron evaluadas y asesoradas para el ingreso al estudio. Dieciséis no cumplieron los criterios de inclusión o no aceptaron participar.  Los periodos F0 y F1 fueron completados por 72 mujeres en el grupo de intervención y 36 mujeres en el grupo control. El período F2 fue completado por 56 mujeres en el grupo de intervención y 20 del grupo control. No hubo diferencias demográficas entre los dos grupos, pero sí hubo diferencias en las características de las migrañas de base. El grupo de control presentó menos días de migrañas con escalas de dolor más bajas y menor uso de medicación para el dolor en comparación con el grupo de intervención.

Luego de los 90 días y los 180 días de seguimiento, las mujeres que utilizaron desogestrel mostraron una reducción significativa en los días de frecuencia de migraña, en la intensidad del dolor, en la cantidad de días que requirieron medicación para el dolor y el uso de triptanos.  La cantidad de días y la intensidad del dolor disminuyó significativamente de F1 a F2 en el grupo de intervención. Por lo contrario, no hubo cambios en las distintas variables en el grupo control, excepto que la intensidad de dolor aumento de F1 a F2. Comparando ambos grupos, la mayor diferencia encontrada fue  la disminución en la cantidad de días de dolor, en días con requerimiento de medicación y la cantidad de triptanos utilizados  en grupo de intervención luego de 90 días.  El resto de las variables también mostraron una tendencia hacia la mejoría el grupo de intervención, aunque esta fue no significativa. Separando por grupos a las mujeres con aura de las sin aura, en ambos grupos se vio una reducción significativa de los días con migrañas, de la intensidad de las mismas, de la cantidad de días con requerimiento de medicación y de la cantidad de triptanos consumidos.

Todos los parámetros utilizados para la evaluación en la herramienta de medición, test de migrañas (MIDAS, migraine disability assessment test) mejoraron en el grupo de intervención, mientras que en el grupo de control no mostraron cambios.

Discusión

Si bien los estudios muestran y concluyen que el desogestrel se asocia a una disminución en la intensidad de las migrañas y el uso de analgesia, aún se necesitan de estudios prospectivos, controlados, con placebo. Una de las fortalezas de este estudio es el de ser prospectivo, contar un grupo de control y el seguimiento por más de 90 días. A su vez, todas las mujeres con migraña, tanto con aura como sin aura podían participar del estudio. Se observó que las mujeres con migrañas más intensas y frecuentes estaban más predispuestas a cambiar su método anticonceptivo y aceptar los posibles cambios en al patrón de sangrado asociados al uso de desogestrel. La mejoría en el grupo de intervención fue altamente significativa en comparación con el grupo control, en donde no se observaron cambios.  El desogestrel debe ser considerado en lugar del ACO en mujeres con migrañas frecuentes. Su uso y adherencia se ve generalmente asociado a los cambios en el patrón de sangrado y la aceptación de los mismos

Aún queda mucho por aprender en cuanto a la fisiopatología del efecto de los gestágenos en las migrañas relacionadas a los cambios hormonales como en aquellas no relacionadas. Aunque se cree que el efecto del desogestrel se debe a la disminución de las fluctuaciones en los niveles de estrógenos, inhibiendo el pico ovulatorio, aún no se terminan de explicar todos los mecanismos implicados en los efectos positivos sobre las migrañas.

Conclusión

Se demuestra en este primer estudio prospectivo controlado, que el uso de desogestrel 75 ug está asociado a la disminución en los días de migrañas, intensidad de dolor, y uso de triptanos. Este beneficio se observó no solo en las migrañas relacionadas al ciclo menstrual, sino también en aquellas sin relación, abarcando también a las migrañas con aura como sin aura.

Comentarios

La Organización Mundial de la Salud, clasifica a los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) como categoría 2 (una condición donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados) de inicio en pacientes menores de 35 años y migrañas sin aura, y categoría 3 (una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método) de continuación en mismo grupo etario. Mientras que en mayores de 35 años se corresponde con una categoría 3 de inicio y 4 de continuación, en la migraña sin aura. Dentro de grupo de pacientes de migraña con aura, sin importar la edad, esta es una categoría 4 (una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo) tanto de inicio como de continuación, dado el aumento de riesgo vascular isquémico. Sin embargo, para los métodos anticonceptivos de gestágenos solo, incluidos en este grupo el desogestrel, para las mujeres con migraña sin aura son de categoría 1 (una condición para la que no hay restricción para el uso del método anticonceptivo) para el inicio y categoría 2 para la continuación. Para las mujeres con migraña con aura son categoría 2 de inicio y categoría 3 de continuación. Dicho esto entonces, vemos como es muy pasible de utilizar desogestrel en casi todas las mujeres con migrañas, tanto con como sin aura. Muchas veces la falta de información adecuada lleva a que todos los anticonceptivos, sean “metidos en la misma bolsa” y se quita al desogestrel a la hora del asesoramiento a una paciente con migraña que busca un MAC. Es primordial remarcar la posibilidad del uso del mismo.

El trabajo presente demuestra a su vez, no solo la seguridad de su uso sino un beneficio en el impacto del dolor y la calidad de vida en las mujeres con migraña. Si bien el trabajo es prospectivo y marca una fuerte mejoría estadística, dado que compara con un grupo control, no es randomizado ni ciego contra placebo. Aún hace falta continuar investigando el tema, si bien podemos decir que el beneficio es demostrado en la mayoría de los estudios presentados a la fecha. Por lo tanto es una opción muy válida el ofrecer desogestrel en este grupo de mujeres, acompañado siempre de una consejería completa, sobretodo recalcando los posibles cambios en el patrón de sangrado, para así aumentar la adherencia y satisfacción con el método.