AUTORES:
David Escobar Paredes¹; Flory Morera Gozalez²; Dra. Josefina Lira³.
¹Profesor Adjunto Obstetricia y Ginecología Universidad de Chile. FACOG. MBA© en Salud.
²Profesora Asociada Ginecología y Subdirectora de Programa de Posgrado de Especialidades Médicas Universidad de Costa Rica.
³Coordinadora de la Unidad de Investigación en Medicina de la Adolescente, Instituto Nacional de Perinatología, Universidad Nacional Autónoma de México.

Resumen

Los embarazos no planificados (ENP) siguen siendo un problema de salud pública a pesar de las múltiples alternativas anticonceptivas. El continente americano tiene la mayor proporción de ENP en comparación con otros continentes. Los ENP son muy comunes en la población que usa anticonceptivos de anticoncepción reversible de acción corta (SARC). El porcentaje de uso de anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC) en Latinoamérica es muy bajo. No llega al 10% en muchos de los países. Para incrementar la oferta del uso de LARC en nuestra población, debemos impactar a nivel educativo desde los niveles más básicos de la educación en medicina.

Debemos crear la implementación de programas anticonceptivos en Hospitales de tercer nivel donde se manejan pacientes con alto riesgo reproductivo y obstétrico, en coordinación con los médicos tratantes. Reposicionar el tema de la anticoncepción tanto en la medicina general como en la especialidad, para dar a conocer el impacto que genera a nivel individual y en Salud Pública. Por otro lado, los Gestores de Salud, deben incentivar sin coacción el uso de los LARC en todos los niveles de atención, poniendo a disposición todos estos LARC, los cuales son más efectivos, seguros y rentables que los SARC.

Palabras clave: Embarazos no planeados, LARC, América.

Abstract

Unplanned pregnancies (UP) remain a public health problem despite multiple contraceptive alternatives. The American continent has the highest proportion of UP compared to other continents. UP are very common in the population that uses contraceptives of short action reversible contraception (SARC). The percentage of use of long acting reversible contraception (LARC) in America is very low. It does not reach 10% in many of the countries. In order to increase the supply of the use of LARC in our population, we must impact educational level from the most basic levels of education in medicine. We must value the implementation of contraceptive programs in Hospitals of third level where patients with high reproductive and high obstetric risk are managed, in coordination with the treating physicians. Repositioning the issue of contraception in both general medicine and specialty, to raise awareness of the impact it generates at the individual level and Public Health. On the other hand, Health Managers, must encourage without coercion the use of the LARC in all levels of care, making available all these LARC, methods are more effective, safe and cost effective than SARC.

Key words: Unplanned pregnancies, LARC, America

Introducción

El embarazo no planificado (ENP) es un problema de salud pública, que impacta directamente a la mujer, su entorno familiar y al país, con repercusiones sociales, de salud y económicas, aún mayores en subgrupos vulnerables como es la población adolescente, bajo nivel socio económico, inmigrantes e indígenas. Sus mayores consecuencias son mayores morbimortalidad materno infantil, mayores problemas sociales, deserción escolar en el caso de adolescentes, trabajos precarios, pobreza y escaso desarrollo personal de la mujer.

Aunque el ENP es un problema global, adquiere mayor importancia en nuestro continente, pues nuestros porcentajes son mayores que otros continentes. En el año 2012, a nivel global, 213 millones de embarazos ocurrieron en el mundo, siendo el 40 % de ellos ENP y a pesar de las múltiples opciones anticonceptivas. Latinoamérica y Caribe presentaron un 56% de ENP, EEUU 51%, Europa 45%, Asia 38%, Oceanía 37 y África 35%¹. Las mujeres jóvenes son las que experimentan una más alta proporción de ENP en EEUU, 69% ocurrieron en mujeres no casadas entre 20 y 29 años; 60% en mujeres entre 20 y 24 años en Gran Bretaña; 45 % de mujeres alemanas bajo los 25 años; 81% en mujeres bajo 20 años en Brasil². Esta alta proporción de ENP en mujeres jóvenes está explicada por mayor fecundidad, alto número de usuarias anticonceptivos orales (AOC), menos adherencia a la anticoncepción, menos uso de métodos anticonceptivos y subestimación del riesgo de embarazo ^3,4.

Recientemente fue publicado el estudio TANCO⁵, un estudio cuantitativo online a gran escala, realizado en 11 países europeos, sobre las visiones de los profesionales de la salud y las mujeres acerca de la asesoría en anticoncepción, el uso de anticonceptivos y la anticoncepción en general. Este estudio el mostró diversos aspectos del uso de anticonceptivos por parte de las mujeres y las opiniones de sus proveedores de atención médica, la mayoría ginecólogos (86%), médicos generales (9%), enfermeras y matronas (7%). Los resultados muestran que, a pesar de los altos niveles de uso, todavía existen necesidades insatisfechas en la asesoría respecto a la anticoncepción y muchas veces las percepciones de los profesionales de la salud no coinciden con las respuestas entregadas por las usuarias.

Un 72% de las mujeres no planeaban tener hijos en los próximos 3-5 años. De estas el 79% toman pastillas anticonceptivas o utilizan otros métodos, principalmente de corta duración, o ningún método anticonceptivo. Solo 11% utiliza sistemas intrauterinos y el 10% la T de cobre o implantes hormonales. Quedó también en evidencia las dificultades con el cumplimiento: el 50% de las mujeres que utilizan píldoras anticonceptivas declararon que habían olvidado la píldora al menos una vez en los últimos 3 meses. De estas, el 22% declaró haber olvidado su píldora 3 o más veces. Los médicos creían que solo el 36% de las mujeres habían olvidado su píldora al menos una vez en 3 meses.

Las consecuencias individuales, familiares y para los sistemas de salud de los ENP están dados porque: aproximadamente un 40% mundial de los ENP terminan en un aborto¹ los cuales pueden presentar complicaciones médicas, psicológicas y emocionales; los nacimientos resultados de ENP pueden causar impactos negativos en la madre (e.j. depresión, menor probabilidad de lactancia). En los sistemas de salud aumentan los costos asociados con los abortos inducidos, donde este está legalizado, cuidados prenatales, nacimientos y cuidados del post parto. ⁶

Si los dispositivos intrauterinos (DIU) tienen más de 100 años de historia⁷ y las pastillas anticonceptivas 60 años desde su invención ⁸ cabe preguntarnos ¿en qué estamos fallando?

Una de las estrategias de mayor éxito demostrada en el último tiempo proviene de las implementadas en el estudio CHOICE⁹. Si se quiere disminuir los ENP se deben privilegiar los métodos anticonceptivos de larga duración, LARC por su sigla en inglés. Pero para esto debemos mejorar nuestra asesoría, despejar mitos y entregar acceso a los métodos LARCs.

Prevalencia de los LARCs en distintos países de Latinoamérica

De acuerdo a múltiples encuestas y datos provenientes de países en Latinoamérica observamos una gran diversidad de prevalencias uso de métodos anticonceptivos (MAC) por diferentes razones^10-15.

Las más altas prevalencias de LARCs en Latinoamérica están en Cuba y Chile en donde alcanzan cerca de un tercio de los métodos anticonceptivos reversibles. Lo siguen países como Argentina y México con casi un 15 %¹⁶. A continuación otros países de Centro-América como Costa Rica, Panamá, República dominicana, Nicaragua y Honduras (Tabla1).

Los LARC son métodos anticonceptivos muy efectivos, seguros y costo efectivos¹⁷. Pueden ser hasta 20 veces más efectivos que los métodos reversibles de corta acción¹⁸. Mientras más alta es la proporción de LARC en la prevalencia de uso de MAC menor será el porcentaje de ENP por falla de cumplimiento y su responsabilidad en el total de los ENP. Como ejemplo, en reciente publicación con datos de Costa Rica y Chile se observa que en Costa Rica el 82% del total de ENP se producen en mujeres usando métodos anticonceptivos de corta duración: 10,0% por fallas de uso perfecto de estos métodos y 72% por falla de cumplimiento. Solo un 2,7% de ENP ocurren en usuarias de métodos de larga duración.

En el Sistema Público Chileno hasta un 47,7% de los ENP se producen usando métodos anticonceptivos de corta duración: 1,7% por fallas con uso perfecto y 46 % por fallas en el cumplimiento. Esta cifra contrasta con el 1,3% de ENP por fallas totales de los métodos de larga duración: 1,0% fallas con el uso perfecto, fundamentalmente DIU T de Cu, y solo 0,3% de ENP producidos por falla de cumplimiento de todos los LARCs¹⁹.

Tabla 1: Prevalencia de Métodos anticonceptivos en Centroamérica 2011-2015

Tipos anticonceptivos	Guatemala	Honduras	El Salvador	Nicaragua	Costa Rica	Panamá
	2014-2015	2011-2012	2014	2011-2012	2015	2014-2015
Modernos Total	48.9	67.0	65,2	76.6	75.2	59.2
Píldora	3.3	12.0	4.0	11.5	22.7	10.7
DIU	1.5	7.0	0.8	3.5	3.2	4.5
Inyecciones	16.6	18.0	22.4	26	9.2	12.9
Implante	1.9					0.1
Emergencia	0.0				0.3
Condón masculino	3.8	4.0	4.6	5.4	9.2	3.0
Condón femenino	0.2					0
Esterilización femenina	21.0	22.0	33.1	29.8	25.5	27,8
Esterilización masculina	0.6	4.0	0.3	0.4	5.1	0.2
Métodos tradicionales	11.7	10	6.3	3.0	2.0	2.8
Ritmo	5.9		3.7	1.4	1.2	1.5
Retiro	5.8	9.0	2.6	1.6	0.6	1.3
Billings					0.2
Otros	0.1	1.0	1.0	3.1	1,9	3.2
No usan	39.3	23.0	27.5	20.4	21.1	34.8

Falta de oferta por falta de capacitación

Es un hecho que la capacitación de los profesionales es primordial a la hora de la oferta, pues es claro que quién no sabe insertar un dispositivo o un implante subdérmico difícilmente lo ofrecerá como alternativa. Es necesario abordar este tema, reposicionando el tema en las mallas curriculares de universidades en pre y post grado. En post grado en particular han evolucionado las subespecialidades: oncología, infertilidad, perinatología que son de gran importancia, pero desplazando la mirada general con temas tan trascendentes y altamente prevalentes como son: conocer y ofrecer anticoncepción y estar capacitados en todas las técnicas para así ofrecerlas sin el sesgo de la falta de preparación o desconocimiento actualizado. Pero para que esto ocurra, también es necesario retomar una parte de la anticoncepción en el nivel hospitalario.

¿Cuál es el lugar de la anticoncepción a nivel hospitalario?

Este lugar se puede encontrar definiendo los objetivos específicos con sus actividades claras para lograrlos. Por ejemplo, cubrir la necesidad de anticoncepción en niveles terciarios de atención con especial énfasis LARC en: poblaciones con condiciones médicas especiales tales como pacientes en control de especialidad cardiología, nefrología, neurología, broncopulmonar, endocrinología, etc. En general estos grupos están coordinados por médicos o enfermeras que se encargan de educar y controlar en los hospitales. Como actividad se pueden contemplar reuniones clínicas con Servicios de Medicina Interna o sus grupos de sub especialidades y reuniones con el personal de salud encargados de programas.

También dentro del nivel terciario y específicamente en las maternidades se puede comenzar la conserjería/orientación anticonceptiva desde el 3er trimestre del embarazo en pacientes de alto riesgo obstétrico. Hay potenciales pacientes en quienes la mejor solución es DIU/SIU-LNG e.j. post parto de diabetes gestacional, obesas, nefrópatas. Se debe, así mismo, tener la preocupación de revisar los puerperios de maternidades, ofreciendo LARC inmediato o diferido según situación de las mujeres post aborto y post parto buscando el alta de ellas con necesidad anticonceptiva ya cubierta. En este caso es necesario presentar el problema y solución en reuniones clínicas de servicio Involucrando a matronas/obstétricas de ARO y puerperios. Además, otra intervención sencilla es eliminar listas de espera de esterilización tubaria al ofrecer LARC sin coerción. Esto permitiría la reducir espera de esterilización que es un riesgo y permite disminuir el uso de recursos quirúrgicos de los hospitales, más aún, en pacientes de alto riesgo quirúrgico e.j. mujeres obesas.

Al mejorar la comunicación de los niveles terciarios hospitalarios con los niveles primarios, periféricos, se pueden recibir derivaciones de casos complejos e.j. derivaciones para extracción implantes difíciles y orientar a médicos, enfermeras, matronas u obstétricas en anticoncepción. Para esto es necesario tener reuniones con los profesionales de atención primaria, realizar jornadas de capacitación y diseñar flujo de atención para recibir derivaciones de usuarias de niveles atención primaria con situaciones complejas en anticoncepción.

Si se establecen estos objetivos y actividades se logrará reposicionar el tema anticonceptivo en el nivel hospitalario con la relevancia que merece, en la formación de pre y post grado, se crearán centros de excelencia en anticoncepción que puedan ser utilizados para capacitación, talleres de inserción de LARC y en un ámbito académico se podrán dar las condiciones, con buenos registros y buenos protocolos, de tener datos interesantes para publicaciones de evidencias en el mundo real. De esta forma se crea un círculo virtuoso de adquirir experiencia, entregar educación y capacitación, publicar, ser reconocidos y recibir más derivaciones con las cuales obtener más experiencia.

Conclusiones

1. Los embarazos no planificados son muy frecuentes en la población que utiliza anticonceptivos de corta duración.

2. El porcentaje de uso de los LARC en Centroamérica es muy bajo, no alcanza en ninguno de los países el 10%.

3. Para poder aumentar la oferta del uso de los LARC en nuestra población, debemos impactar a nivel educativo desde los niveles más básicos de la educación en la medicina.

4. Debemos valorar la implementación de programas de anticoncepción en Hospitales de III nivel donde se manejan pacientes con alto riesgo reproductivo y alto obstétrico, en coordinación con los médicos tratantes

5. Reposicionar el tema de anticoncepción tanto en la medicina general como en la especialidad, para hacer conciencia del impacto que genera a nivel individual y de Salud Pública.

6. Lo directivos en salud, por otra parte, debe incentivar sin coerción la utilización de los LARC en todos los niveles de atención, poniendo a disposición todos estos métodos LARC que al final de cuenta son efectivos, seguros y costo-efectivos.

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Tabla 1 Prevalencia de Métodos anticonceptivos en Centroamérica 2011-2015

Tipos anticonceptivos	Guatemala	Honduras	El Salvador	Nicaragua	Costa Rica	Panamá
	2014-2015	2011-2012	2014	2011-2012	2015	2014-2015
Modernos Total	48.9	67.0	65,2	76.6	75.2	59.2
Píldora	3.3	12.0	4.0	11.5	22.7	10.7
DIU	1.5	7.0	0.8	3.5	3.2	4.5
Inyecciones	16.6	18.0	22.4	26	9.2	12.9
Implante	1.9					0.1
Emergencia	0.0				0.3
Condón masculino	3.8	4.0	4.6	5.4	9.2	3.0
Condón femenino	0.2					0
Esterilización femenina	21.0	22.0	33.1	29.8	25.5	27,8
Esterilización masculina	0.6	4.0	0.3	0.4	5.1	0.2
Métodos tradicionales	11.7	10	6.3	3.0	2.0	2.8
Ritmo	5.9		3.7	1.4	1.2	1.5
Retiro	5.8	9.0	2.6	1.6	0.6	1.3
Billings					0.2
Otros	0.1	1.0	1.0	3.1	1,9	3.2
No usan	39.3	23.0	27.5	20.4	21.1	34.8

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Comité de ética: no aplica a esta publicación

Conflicto de Interés: Dra. Josefina Lira y Dra. Flory Morera no tienen conflictos de interés. Dr. David Escobar es Asesor médico Externo de Bayer Chile. No se recibió financiamiento para la elaboración de esta publicación.