AUTORES:
Ciarmatori S¹, Velazco A¹, Jacod N¹, De Cos J¹, Bozza L¹, Orti M¹, Renterira L²., Rey Valzacchi G².
Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
¹ Planificación Familiar, Servicio de Ginecología Hospital Italiano de Buenos Aires.,
² Servicio de Urología Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina.

RESUMEN

Objetivo: analizar si el perfil del paciente que solicita un método anticonceptivo quirúrgico [ligadura tubaria no obstétrica o del intervalo (LTi) y vasectomia (Vx)] se ha modificado en cuanto a edad y paridad, desde la aprobación de la ley de anticoncepción quirúrgica voluntaria a la actualidad, en un hospital privado que atiende mayoritariamente población de clase media/media alta.

Material y Métodos: Estudio comparativo de corte transversal. Se incluyeron las LTi desde 2007 y Vx desde 2009 a 2019, realizadas en los servicios de Ginecología y Urología del Hospital Italiano de Bs. As. Se analizaron edad y paridad según el momento en el que el método anticonceptivo fue solicitado y se compararon 2 periodos [Periodo 1= P1: 2006-2014 para LTi, y 2009-2014 para Vx; Periodo 2= P2: 2015-2019, para ambos métodos]. Para el análisis se usó test de Chi², test de Student o Mann Whitney según la variable a analizar.

Resultados: Se realizaron en total 176 LTi (96 en P1 y 83 en P2), y 297 Vx (69 en P1 y 228 en P2). La media de edad de las mujeres intervenidas fue 37,4 ±4,1años en P1 y 38,7±5,2 en P2 (p=0,115). En P1, la paridad media fue 2,7±1,1 hijos vs 2.3±1 en P2 (p=0,023). La proporción de nuligestas aumentó significativamente en P2 respecto a P1 (14.45% vs 3.12%, p=0.016). En relación a las Vx, no hubo diferencias en la media de edad en P1 y P2 (43,1±8,5años vs 43±7,5; p=0,903). Al igual que con las LTi, una mayor proporción de hombres sin hijos solicitó Vx en P2 (10.4% P2 vs 7,2% P1) pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,5). La media de edad de los hombre sin hijos fue significativamente menor que la de los hombres con hijos (31 vs 45 años; p=<0.05)

Conclusiones: En los últimos años no se ha visto una reducción de la edad en la solicitud de métodos anticonceptivos quirúrgicos (LTi y Vx), en relación a los primeros años post aprobación de la ley. Sí se observó una menor paridad previa de las mujeres que realizaron LTi y un aumento significativo de mujeres sin hijos en el último periodo. También hubo en los últimos 4 años una mayor proporción de varones sin hijos que solicitaron Vx y a menor edad, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, probablemente por el número de pacientes incluidos. Sería interesante realizar estudios cualitativos que expliquen los motivos de esta observación.

Palabras claves: ligadura tubaria, vasectomía, anticoncepción quirúrgica

ABSTRACT

Objective: To analyze if the profile of patients requesting a surgical contraceptive method (interval non-obstetric tubal ligation -iTL- and vasectomy- Vx) has changed over time, from law´s approval to the present, in terms of age and parity, in a private hospital which mainly cares for middle/upper middle class population Methods: Comparative cross-sectional study. All LTi from 2007 and Vx from 2009 to 2019, performed at the Gynecology and Urology departments in the Hospital Italiano de Bs.As were included. Age and parity were analyzed according the moment when the contraceptive method was requested and 2 periods were compared [period 1=P1: 2006-2014, for LTi and 2009-2014 for Vx; period 2=P2: 2015-2019, for both methods]. For the analysis, chi2, Student or Mann Whitney tests were used according to the variable to be analyzed.

Results: 176 LTi (96 in P1 and 83 in P2) and 297 Vx (69 in P1 and 228 in P2) were performed. The mean age of women who underwent surgery was 37.4±4.1 years in P1 and 38.7±5.2 years in P2 (p=0,115). In P1, the mean parity was 2.7± 1.1 children vs 2.3±1 in P2 (p=0.023). The proportion of nulligests increased significantly in P2 comparing to P1 (14.45% vs 3.12%, p=0.016). Regarding to Vx, there were no differences in mean age between P1 and P2 (43.1±8.5 years vs 43±7.5 years; P 0.903). Similar to the LTi, a higher proportion of men without children requested Vx in P2 (10.4% P2 vs 7.2% P1) but the difference was not statistically significant (p=0.5). Mean age of men without children was significantly lower than that of men with children (31 vs 45 years old, p=<0.05)

Conclusion: A reduction in the age of the surgical contraceptive method application (LTi and Vx), comparing to the first years post law´s approval was not  observed in recent years. A lower previous parity and a significant increase of women without children among women who performed LTi were observed in the last period. A higher proportion of men without children who applied for Vx and at a younger age was found in the last 4 years; although the difference was not statistically significant, probably by the size of the sample. Qualitative studies to explain the reasons for this observation should be conducted.

Key words: tubal sterilization, vasectomy, permanent contraception

INTRODUCCIÓN

En 2006 se aprobó en Argentina la Ley Nacional N° 26.130 de anticoncepción quirúrgica voluntaria como parte del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. La misma establece el acceso libre y gratuito a los métodos anticonceptivos quirúrgicos: ligadura de las trompas de Falopio ligadura tubaria (LT) y ligadura de los conductos deferentes o vasectomía (Vx). La norma prevé que estos procedimientos deben realizarse de manera gratuita en hospitales y clínicas del país, sean estos públicos o privados. Así mismo, pone como única condición la solicitud del interesado capaz y mayor de edad (18 años según Código Civil de la República Argentina). La ligadura tubaria es un método anticonceptivo quirúrgico que consiste en la oclusión bilateral de las trompas de Falopio con distintas técnicas (puntos, bipolar, monopolar, clips, salpingectomía parcial o total) con el objetivo de impedir el encuentro de las gametas. En los varones, la ligadura de los conductos deferentes es un método quirúrgico de oclusión de dichos conductos para evitar el paso de los espermatozoides. Ambos métodos tienen como objetivo evitar el embarazo de forma permanente.

En EEUU, la anticoncepción quirúrgica permanente femenina es el método más usado en las mujeres mayores de 35 años[1]. Existen dos momentos para la realización de las ligaduras tubarias. La ligadura tubaria durante la cesárea es la forma más utilizada; la que se realiza fuera del período del postparto o en mujeres que nunca han tenido hijos, se conoce como ligadura tubaria del intervalo (LTi). Dos son los efectos indeseables a largo plazo de los métodos anticonceptivos permanentes: uno, es la falla del método y el otro, el arrepentimiento. La falla reportada es 3 a 4 por cada 1000 procedimientos, dependiendo en gran medida de la técnica quirúrgica utilizada (0.3% durante el  primer año de uso).[2] La tasa de arrepentimiento ronda el 30%. [3] La edad es uno de los factores asociados a la posibilidad de arrepentimiento: a menor edad de la paciente al momento de la ligadura, mayor probabilidad de arrepentimiento. Está descripto que las mujeres a las que se les realizó la ligadura en la década de los ´20 tienen entre tres y cuatro veces más chance de arrepentirse que las que la realizaron después de los 30 años.[4] Por otro lado, eventos imprevisibles de la vida, como el cambio de pareja o la muerte de un hijo, se cuentan entre los motivos más frecuentes para la solicitud de la cirugía de reversión de la ligadura tubaria.[5] Esta cirugía, llamada cirugía de reversibilidad o de repermeabilización tubaria, consiste en la reconstrucción del conducto ligado. La tasa de éxito reportada es muy variable, ya que los resultados dependen de múltiples factores tales como la técnica utilizada en la ligadura, la experiencia del cirujano que realiza la reconstrucción, la edad de la mujer al momento de la reversión y el tiempo trascurrido desde la oclusión hasta la reversión.² Por otro lado, la heterogeneidad de los estudios en cuanto a criterios de inclusión de las pacientes, los resultados a evaluar (permeabilidad tubaria versus tasa de embarazo) y el bajo tamaño muestral de la mayoría de los estudios dificulta la posibilidad de ofrecer un pronóstico concreto en cuanto a las chances de conseguir un resultado exitoso con la cirugía de reversión. Así y todo, la tasa de repermeabilización efectiva que se reporta, ronda el 50% en las manos más experimentadas.² Hoy en día, muchos profesionales prefieren ofrecer técnicas de reproducción asistida de alta complejidad a quienes desean un hijo luego de un procedimiento de anticoncepción quirúrgica voluntaria, especialmente en mujeres mayores de 35 años.

Se ha descripto que las mujeres que solicitan la ligadura tubaria tienen mayoritariamente dos o más hijos, están casadas, (o estuvieron casadas), pertenecen a clase social media o baja, o presentan contraindicación absoluta para el embarazo por algún antecedente patológico.[6] En el caso de los varones, el pedido de vasectomía se ha asociado al antecedente de dos o  más hijos, estar casado, edad mayor a 35 años o a la imposibilidad de que la pareja mujer adopte otro método anticonceptivo.[7]^,[8] Independientemente del motivo por el cual se elija un método permanente para anticoncepción, claramente el número de hijos del solicitante y la edad del mismo son factores importantes para valorar la probabilidad de arrepentimiento.

Cuando los individuos que solicitan un método quirúrgico, sea ligadura tubaria o vasectomía, presentan uno o más de los antecedentes señalados, en general pueden acceder a la intervención sin demasiados obstáculos del sistema de salud.  Sin embargo,  cuando la edad del solicitante es menor de 30 años, y más aún, si no tiene hijos y/o no presenta un problema de salud que justifique la anticoncepción permanente, se han reportado barreras para acceder al procedimiento.[9] Estas barreras son fundamentalmente originadas en el profesional que actúa con un bien intencionado paternalismo, tratando  de prevenir un futuro arrepentimiento.

Es por esto que estudiar el perfil de los pacientes que solicitan como anticoncepción métodos quirúrgicos permanentes, permite prepararse para un mejor asesoramiento. Este conocimiento brindará más herramientas para que el equipo médico pueda acompañar a las/los pacientes durante la toma de decisión, disminuyendo el riesgo de arrepentimiento futuro. Asimismo es interesante analizar si los cambios sociales y legales que están ocurriendo, tales como la reafirmación de la norma que lo autoriza, la mayor accesibilidad a los métodos anticonceptivos de larga duración y el acceso a un aborto seguro, podrían afectar este perfil a lo largo del tiempo.

En este contexto, el objetivo de nuestro trabajo ha sido analizar si el perfil del paciente que solicita un método anticonceptivo quirúrgico (LTi y Vx) se ha modificado en cuanto a edad y paridad previa, durante el tiempo que transcurrió desde la aprobación de la ley (año 2006) a la actualidad, en un hospital privado que atiende mayoritariamente población de clase media/media alta.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio comparativo de corte transversal en el que se incluyeron todas las LTi realizadas desde 2007 y todas las Vx realizadas desde 2009 a la fecha, en los servicios de Ginecología y Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se define como LTi a aquella intervención que se realiza fuera del período del post parto o en aquellas mujeres que nunca han estado embarazadas. Se analizaron edad y paridad al momento de la solicitud del método anticonceptivo quirúrgico y se compararon dos períodos: al primer período lo llamamos período 1 (P1) y comprendió los procedimientos realizados entre el 2006 a 2014 para las LTi, y de 2009 a 2014, para las Vx. Al segundo período lo llamamos período 2 (P2) y comprendió todos los procedimientos (LTi y Vx) realizados desde 2015 a 2019.

Para el análisis estadístico se utilizó test de chi², test de Student o Mann Whitney según la variable a analizar.

RESULTADOS:

En el período analizado se realizaron 176 LTi (96 en el P1 y 83 en el P2) y 297 Vx (69 en el P1 y 228 en el P2).

No se encontraron diferencias significativas entre el primero y segundo periodo en la media de edad de las mujeres que recibieron LTi (Cuadro 1) ni en la de los varones que fueron vasectomizados (Cuadro 2)). En el P1, la paridad media fue significativamente mayor que en el P2 (2,7±1,1 hijos vs 2.3±1) (p=0,023).

Por otro lado, se observó un aumento significativo en el P2 respecto al P1 en la proporción de mujeres sin paridad previa que solicitó LTi (14.45% vs 3.12%, p=0.016). Al igual que lo observado con las LTi, también hubo una mayor proporción de hombres sin hijos que solicitó Vx en el segundo periodo respecto del primero (10.4% en el P2 vs 7,2% en el P1), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,5) (Cuadro3). No se observaron diferencias entre edad media de las mujeres sin hijos que realizaron LTi vs la de las mujeres con hijos. Sin embargo, sí se encontró diferencia en la edad media de los hombres sin hijos vs la de los hombres con hijos, al momento de realizar la Vx: la edad media de los hombres sin hijos fue significativamente menor que la de los hombres con hijos (Cuadro 4).

DISCUSIÓN:

Los métodos anticonceptivos permanentes, -especialmente la ligadura tubaria-, son los métodos más utilizados en el mundo; sin embargo, la prevalencia de su uso es muy dispar según la región considerada.[10] Deberían ser métodos muy atractivos para poblaciones pobres donde la tasa de embarazo no planificado y la consecuente natalidad son muy elevadas. Lamentablemente no es lo que sucede en la actualidad en muchos países. Para que los pacientes puedan acceder a estos métodos es necesaria la concientización de la importancia de los mismos por parte de los actores del sistema de salud. En muchos países, los métodos permanentes no sólo suelen ser de difícil acceso para los potenciales usuarios, sino que incluso, son los mismos profesionales los que levantan barreras para su implementación. Con frecuencia, se les niega a los pacientes a optar por estos métodos con distintos argumentos paternalistas, como la edad temprana y la nuliparidad, sin respetar la autonomía de los pacientes en cuanto a la elección del método anticonceptivo.

En Latinoamérica en general, la historia de legalización de la anticoncepción quirúrgica data de hace pocos años. Así como la Argentina la legalizó en 2006, Brasil lo hizo en 1997.[11] A diferencia de lo que esperábamos durante los primeros años posteriores a la legalización (un aluvión de solicitudes tanto de ligaduras tubarias como de Vx), tuvimos muy pocos pedidos de métodos anticonceptivos quirúrgicos. Como publicamos previamente en un estudio que incluía todos los procedimientos realizados en el hospital desde el año 2006 al 2014, el número de LTi y de Vx se incrementó muy lentamente, a diferencia de las ligaduras tubarias obstétricas, que mostró un aumento más sostenido.[12] Sin embargo, a partir del año 2015 el número de LTi y de Vx aumentó de manera uniforme.  Por ese motivo, no dividimos el tiempo de estudio evaluado en dos periodos exactamente iguales, sino que consideramos un periodo 1 del año 2006 al 2014, para las LTi y del 2009 al 2014 para las Vx; y un periodo 2, del año 2015 al 2019, para ambos métodos. De esta manera, podríamos tener en cada periodo un número de procedimientos que nos permitiera una mejor comparación. De hecho, en el caso de las Vx, se analizó recién a partir del año 2009, dado que desde el 2006 al 2008 se habían realizado solo dos vasectomías.

En algunos países la edad y la paridad son limitantes para el acceso a estos procedimientos de manera legal. En nuestro país la legalización de los procedimientos quirúrgicos anticonceptivos fue amplia, requiriendo solo la mayoría de edad del solicitante y la capacidad para decidir, después de un adecuado asesoramiento. Aún cumpliendo con estos requerimientos, muchas mujeres refieren que en la práctica existen varios obstáculos para concretar la ligadura tubaria, principalmente cuando se trata de mujeres nulíparas y menores de 30 años, al igual que lo descripto en otras partes del mundo.[13]

Es interesante analizar cómo puede influir el nivel socioeconómico y educativo sobre la edad y la paridad al momento de la solicitud de los métodos quirúrgicos, en especial de la ligadura tubaria. En primer lugar, entre las mujeres de mayor nivel educativo suele observarse un menor uso de la ligadura tubaria como método anticonceptivo.[14] Así mismo, se ha descripto que en las mujeres de mayor nivel socioeconómico y educativo, la edad al primer embarazo ha aumentado sustancialmente en las últimas décadas por razones relacionadas con completar estudios, alcanzar las metas profesionales, lograr un desarrollo personal, y tener mayor acceso a métodos anticonceptivos de alta eficacia.[15] Así, en la mayoría de los países europeos, la media de edad está por encima de los 29 años comparada con una media de 18 años en países africanos.[16] En concordancia con esta realidad es posible ver cómo nivel socioeconómico y educativo determina dos escenarios muy distintos en relación a la edad y la paridad de las mujeres que optan por la ligadura tubaria. En poblaciones de bajos recursos, muchas mujeres solicitan la ligadura tubaria antes de los 30 años, con una media de 3 o más hijos. En cambio, las mujeres con mayores recursos, y de mayor nivel educativo, suelen solicitar la ligadura tubaria hacia el final de su vida reproductiva, y la media de hijos previos suele ser de 2.[17] Dado que en el hospital donde hemos llevado a cabo el estudio se atiende mayoritariamente a mujeres de nivel socioeconómico medio/alto, con nivel secundario completo,[18] la media de edad de las mujeres intervenidas en los primeros años post aprobación la ley fue 37,4 ±4,1 años (2006 a 2014) y de 38,7±5,2 en los últimos años (2015 a 2019), y no se encontraron diferencias entre ambos periodos. En cambio, la paridad media fue 2,7±1,1 hijos en los primeros años y descendió de manera significativa a 2.3±1 hijos, en el segundo periodo (Cuadro1). Estos datos coinciden con lo publicado en estudios sobre grandes estudios poblacionales.[19], [20]

En los hombres, la situación en cuanto a la participación en las decisiones reproductivas y anticonceptivas es un poco diferente. Si bien ya han pasado poco más de veinticinco años desde que se colocó en la agenda internacional el acceso universal a la atención de la salud reproductiva, que incluye a los hombres en las políticas y los servicios, poco se ha avanzado en la oferta de nuevas y variadas opciones anticonceptivas masculinas. Desde esa famosa Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de 1994 en El Cairo, los investigadores y los médicos han ignorado en gran medida el papel de los hombres en la ecuación reproductiva, lo cual ha contribuido en parte a que la responsabilidad de la contracepción sea soportada de manera desproporcionada por las mujeres.[21] Una de las razones de esta carga desigual es que las opciones anticonceptivas para los hombres son limitadas. Así, mientras que hay más de una docena de métodos anticonceptivos centrados en la mujer, hay solo tres métodos centrados en el hombre: el coito interrumpido, el preservativo masculino y la Vx.

La Vx es una de las pocas opciones que tienen los hombres para controlar su capacidad reproductiva con alta eficacia y asumir un papel más equitativo en la prevención del embarazo. Se trata de un método anticonceptivo permanente seguro, rentable y con una eficacia del 99,9% para prevenir el embarazo.[22],[23] Como tal, resulta una opción atractiva para los hombres y sus parejas femeninas que no desean tener hijos o han alcanzado el tamaño ideal de su familia. A pesar de sus ventajas, la Vx continúa siendo un método subutilizado en el mundo entero.[24] En los Estados Unidos, según la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar,[25] solo el 6% de todos los hombres utilizan la vasectomía como método para la prevención del embarazo comparado con el 21,8% de las mujeres que utilizan la ligadura tubaria, a pesar de ser esta última, un método más invasivo, más riesgoso, más caro y menos eficaz para prevenir el embarazo que la vasectomía.[26],[27] En nuestro país no existen datos sobre su utilización, pero en general, se sabe que es un método poco difundido, aunque pareciera ir aumentando su solicitud en los últimos años. En nuestro estudio, su prevalencia aumentó más de 3 veces en el último periodo (2015 a 2019 se realizaron 228 Vx) respecto al primer periodo (2009 a 2014; 69 Vx) (Cuadro 2). Esta tendencia difiere de las publicadas en otros países, que refieren una reducción en el número de vasectomías realizadas, en el mismo periodo comparado con las realizadas en los ´90 y los 2000 .²⁵ La baja adopción de este método, aún en sociedades en las que está legalmente aceptado, puede explicarse en parte por algunas falsas creencias como la que identifica la fertilidad con la potencia sexual.[28] Claramente, los aspectos culturales son muy importantes a la hora de decidir un método anticonceptivo irreversible. En ese sentido, la difusión de la información a la población acerca de las características de este método, así como una adecuada consejería, podrían hacer de la vasectomía un recurso anticonceptivo más solicitado.28,[29]

En cuanto a la edad, no se observó diferencia entre la edad media de los hombres vasectomizados en el primer y el segundo periodo (43,1±8,5 vs 43±7,5 años) (Cuadro 2). Estos valores coinciden con los publicados en la literatura, que refieren que los hombres que optan por la Vx generalmente tienen más de 35 años.^7,8

La importancia de la implementación y difusión de los métodos anticonceptivos quirúrgicos dentro del sistema de salud es indiscutida. Los recursos en salud son finitos y los cuidados básicos de la salud, como lo es la anticoncepción, se ven frecuentemente más afectados desde el punto de vista de la asignación de recursos para su cobertura, que otras áreas de la atención sanitaria. Si se tiene en cuenta que buena parte de los recursos se consume cada vez más en el desarrollo de nuevas y costosas tecnologías, que atienden otros problemas de salud, y que por otro lado, los métodos anticonceptivos reversibles, especialmente los de corta duración, presentan una tasa de falla mayor y alta tasa de discontinuación de los mismos, se hace evidente el enorme beneficio en cuanto a la relación costo-efectividad que presentan los métodos quirúrgicos.[30] Para el sistema de salud, los métodos anticonceptivos irreversibles resultan una excelente opción desde el punto de vista económico, sobre todo si se realizan con sentido de la oportunidad, como es el caso de la realización durante otro tipo de cirugía (ejemplo: ligadura tubaria durante una cesárea; o ligadura de deferente, durante una hernia inguinal o un hidrocele), sumado a la altísima efectividad para disminuir la tasa de embarazos no intencionados.²⁹

El hallazgo más interesante de este trabajo es la observación de cómo fue aumentando de manera significativa, en los últimos años, la proporción de individuos sin hijos (hombre y mujeres), en plena etapa reproductiva, que optan por un método anticonceptivo de carácter permanente (Ver Cuadro 3). El porcentaje de mujeres sin hijos a quienes se realizó ligadura tubaria en los primeros años después de la aprobación de la ley (2006 a 2014) fue 3.12% y aumentó a 14.45% (casi cinco veces más) en los últimos años (2015 a 2019); una diferencia estadísticamente significativa. Del mismo modo, el porcentaje de hombres sin hijos a quienes se realizó vasectomía aumentó de 7,2% a 10.4%. En este caso la diferencia no fue estadísticamente significativa, probablemente debido al bajo tamaño muestral. Valen dos comentarios al respecto. Por un lado, la proporción hombres sin hijos sometidos a Vx en nuestra población es más alta que la reportada en otros estudios, como el estudio de Bryk y colaboradores publicado recientemente, que encuentra un 4,1 % en esta población de hombres.[31] Por otro  lado, este hallazgo está en sintonía con una tendencia que se describe en el mundo, tanto en mujeres como hombres no tener hijos por elección.[32]El aumento de esta tendencia (la decisión de no tener hijos por elección) no se ha reflejado aún en las estadísticas que miden el tamaño máximo de la familia; sin embargo, es probable que se empiece a evidenciar dentro de algunos años.³² En el caso de las mujeres, es cierto que la gran mayoría que llegan a sus ´40 sin hijos no lo hacen por elección, ni consideran que la falta de hijos sea la situación ideal. Pero es llamativo que la proporción de mujeres y hombres que sí deciden no tener hijos por elección personal va creciendo lenta, pero sostenidamente, en los últimos años. Está descripto que la solicitud de un método anticonceptivo de carácter permanente por parte de un individuo sin hijos genera preocupaciones éticas;[33],[34] con frecuencia, estos pacientes son estereotipados negativamente por su decisión de no querer tener hijos y suelen ver dificultado el acceso al procedimiento (interrogatorios más detallados, mayor número de consultas e interconsultas psicológicas antes de la intervención, con el objeto de asegurarse de que no deseen la paternidad en el futuro). Sin embargo, la bibliografía nos da tranquilidad al respecto, porque no se ha evidenciado una mayor tasa de arrepentimiento entre hombres y mujeres que se han sometido a Vx y ligaduras tubarias sin hijos, respecto a los individuos que ya tienen hijos.[35],[36],[37],[38]. En realidad, más que “el no tener hijos”, la mayor probabilidad de arrepentimiento se ha asociado a la edad joven.[39] Las mujeres menores de 30 años que adoptan la ligadura tubaria como método anticonceptivo tienen aproximadamente el doble de probabilidades de expresar arrepentimiento que las mayores de 30.[40] Incluso tienen casi 8 veces más probabilidades de someterse a una reversión o una evaluación para iniciar un tratamiento de fertilización in vitro.³⁹ También se ha documentado una mayor tasa de arrepentimiento en varones que realizaron la vasectomía entre los 18 y 24 años.[41]Otros factores que se han asociado a mayor riesgo de arrepentimiento son el haber recibido escasa información sobre el procedimiento, haber recibido menos asesoramiento y/o tener menos acceso a otros métodos anticonceptivos alternativos, y haber tomado la decisión bajo la presión de un cónyuge o por indicaciones médicas.[42],[43]Un dato llamativo es que la edad media de los hombres sin hijos que solicitaron Vx fue significativamente menor que la edad media de los hombres que ya tenían hijos al realizar el procedimiento (31 vs 45 años; p=<0.05). La edad media de las mujeres sin hijos que solicitaron LTi también fue menor que la de las mujeres con hijos (34 vs 38 años), aunque la diferencia no fue significativa (Cuadro 4)

Una limitación de nuestro estudio es que al ser de carácter retrospectivo no nos permitió recabar los antecedentes de nivel de escolaridad,[*] el estado marital al momento de la solicitud o haber estado casado en algún momento o estar cohabitando; y en el caso de los hombres, el número exacto de hijos al momento de la Vx, todas éstas, variables que se conoce, tienen una fuerte asociación con la solicitud de un método quirúrgico.⁶

A lo largo de estos 14 años de aplicación de la ley se observa que el perfil del paciente que solicita estos procedimientos va cambiando lentamente: una mayor proporción de pacientes más jóvenes y sin hijos solicitan métodos de anticoncepción permanente. Si bien los profesionales deben brindar un asesoramiento completo y detallado de todos los aspectos que conciernen a la práctica de los métodos quirúrgicos, y evaluar junto a los pacientes posibles motivos de arrepentimiento, de ninguna manera deberán poner obstáculos a la petición de los métodos anticonceptivos quirúrgicos, anteponiendo creencias y convicciones personales, de índole paternalista o brindar un asesoramiento sesgado. Conocer esta realidad permitirá a los profesionales de la salud una mayor apertura a la hora de aconsejar sobre métodos anticonceptivos.³⁵

CONCLUSIONES:

Han pasado casi 15 años desde la aprobación de la ley de métodos anticonceptivos quirúrgicos en nuestro país. Los datos de nuestro estudio muestran que la edad media de los pacientes al momento de solicitar el método anticonceptivo quirúrgico no se ha modificado en los últimos años (2015 al 2019) respecto de los primeros años post aprobación de la ley (2006 a 2014), tanto para la LTi como para la Vx. En cambio, sí se observó que las mujeres que realizaron LTi en el último periodo tenían una paridad menor que las que realizaron la LTi en el primer periodo. Lo más llamativo es el mayor número de mujeres y hombres sin hijos que solicitaron un método anticonceptivo quirúrgico (LTi/Vx) entre 2015 y 2019 comparativamente con los primeros años post aprobación de la ley. Más aún, también observamos que los individuos sin hijos recibieron el método anticonceptivo quirúrgico (LTi/Vx) a una menor edad que los individuos con hijos. Sería interesante realizar estudios cualitativos que expliquen los motivos de esta observación. Es importante enfatizar que independientemente de los motivos que expliquen este comportamiento, siempre se debe respetar la decisión de los pacientes y garantizar su libre elección.

Cuadros

LTi	P1 (n:96)	P2 (n:83)	p
Edad media (DE)	37,4 ±4,1	38,7±5,2	0,115
Paridad previa (Media DE)	2.7 (1,1)	2,3 (1)	0,023

CUADRO 1: Ligadura del intervalo (LTi): comparación entre edad media, paridad previa y proporción de mujeres sin hijos vs mujeres con hijos, entre período 1 (P1: 2006-2014) y el período 2 (P2: 2015-2019)

Vx	P1 (n:69)	P2 (n:228)	p
Edad media (DE)	43,1±8,5	43±7,5	0,903

CUADRO 2: Vasectomías (Vx): comparación de la edad media de los varones al momento de la realización del procedimiento,del período 1 (P1: 2009-2014) con el período 2 (P2: 2015-2019)

	P1 (Total de LTi:69)	P2 (Total de Vx:228)	p
Mujeres sin hijos	3.12% (n:3)	14.45% (n:12)	0.016
Hombres sin hijos	7,2% (n:5)	10,4% (n:25)	0,502

CUADRO 3 comparación de la proporción de mujeres y de hombres sin hijos que realizaron LTi y Vx, respectivamente, entre el período 1 con el período 2 (P2: 2015-2019)

Edad (Mediana)	Sin hijos	Con hijos	p
LTi	34 años (24-38)	38 años (23-39)	>0.5
Vx	31 años (20-57)	45 años (27-68)	<0.05

CUADRO 4: Comparación de la edad media de las mujeres y de los hombres sin hijos vs la de las mujeres y de los hombres con hijos,al momento de realizar el procedimiento de LTi y de Vx0, respectivamente .

Bibliografía

[*]De las historias clínicas pudimos recabar que todos los pacientes tenían al menos nivel secundario  iniciado; sin embargo, no estaba detallado si tenían nivel secundario completo, nivel terciario o nivel  universitario, completo o incompleto, Así mismo, en el caso de los hombres solo estaba consignado el  dato de si tenían o no hijos.

[1]Patil E, Jensen J. Update on Permanent Contraception Options for Women:
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015; 27(6): 465–470

[2]Peterson HB. Sterilization. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):189-203

[3]Pati S, Cullins V. Female sterilization: evidence. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2000; 27(4): 859-899

[4] Curtis KM, Mohllajee AP, Peterson HB. Regret following female sterilization at a young age: a systematic review. Contraception 2006;73:205–10

[5]Hillis SD, Marchbanks PA, Tylor LR, et al: Poststerilization regret: Findings from theUnited States collaborative review of sterilization. Obstet Gynecol, 1999;93(6):889-95

[6]Godecker A, Thomson E,  Bumpass LL Union Status, Marital History and Female Contraceptive Sterilization in the United States Family Planning Perspect 2001; 33:35–41

[7]Anderson, JE, Warner L, Jamieson, DJ, Kissin, DM, Nangia, AK, Macaluso, M. Contraceptive sterilization use among married men in the United States:Results from the male sample of the National Survey of Family Growth. Contraception 2010;82(3): 230–235

[8]Eeckhaut, MC Marital status and female and male contraceptive sterilization in the United States. Fertility and Sterility 2015;103: 1509–1515.

[9]Ehman D, Costescu D. Tubal sterilization in women under 30: case series and ethical implication. J Obstet and Gynaecol Can 2017, 1-5

[10]United Nations, Department of Economic and Social Affairs – PopulationDivision. World contraceptive use. 2011. http://www.un.org/esa/population/
publications/contraceptive2011/wallchart_front.pdf. Accessed 12 Nov 2016

[11]Soares L, Brollo J.Family planning in Brazil: why not tubal sterilization duringchildbirth? J Med Ethics 2013;39:710–712

[12] Ciarmatori S, Velazco A, Izbizky G, Rey Valzacchi G, Orti M, Silva Garretón A. “Métodos anticonceptivos quirúrgicos en un hospital privado de comunidad” Revista de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción 2016; vol n° 2

[13]Ehman D, Costescu D. Tubal Sterilization in Women Under 30: Case Series and Ethical Implications. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(1):36-40

[14]Bumpass LL, Thomson E, Godecker AL. Women, men, and contraceptive sterilization. Fertil Steril 2000;73(5):937-46.

[15]Cooke A, Mills TA, Lavender T. 'Informed and uninformed decision making'--women's reasoning, experiences and perceptions with regard to advanced maternal age and delayed childbearing: a meta-synthesis. Int J Nurs Stud. 2010;47(10):1317-29.

[16]Mathews TJ, Hamilton BE. Mean age of mother, 1970-2000. Natl Vital Stat Rep 2002; 51:1

[17]Chan L, Westhoff CL Tubal sterilization trends in the United States. Fertil Steril 2010;94:1–6.

[18]Ciarmatori S, Belardo A. Pagliano G, Salort F, Cesarato L, Gogorza S. Epidemiología del aborto provocado.. Revista SOGIBA 2012, Vol 91

[19]Eeckhaut MC. Marital status and female and male contraceptive sterilization in the United States. Fertil Steril. 2015;103(6):1509-15.

[20]Godecker A, Thomson E,  Bumpass LL Union Status, Marital History and Female Contraceptive Sterilization in the United States Family Planning Perspect 2001, 33:35–41

[21]Kimport, K. More than a physical burden: Women’s mental and emotional work in preventing pregnancy.Journal of Sex Research2018, 55(9), 1096–1105

[22]Shih G, Zhang Y, Bukowski K, Chen, A. (). Bringing men to the table: Sterilization can be for him or for her. Clinical Obstetrics and Gynecology 2014; 57(4): 731–740

[23]Patel J, Nguyen BT. Vasectomy: An opportunity for obstetricians and gynecologists. Clinical Obstetrics and Gynecology 2019; 63(2): 289–294

[24]Pile JM, Barone MA. Demographics of vasectomy--USA and international. Urol Clin North Am. 2009;36(3):295-305

[25]Ostrowski KA, Holt SK, Haynes B, Davies BJ, Fuchs EF, Walsh TJ. Evaluation of Vasectomy Trends in the United States. Urology. 2018;118:76-79

[26]Guttmacher Institute. Contraceptive use in the UnitedStates. Guttmacher Institute 2020. Disponible en https://www.guttmacher.org/sites/default/files/factsheet/fb_contr_use_0.pdf

[27]Shih G, Turok DK, Parker WJ. Vasectomy: The other (better) form of sterilization. Contraception 2011; 83(4): 310–315

[28]Diccionario Enciclopédico de la Legislación Sanitaria Argentina (DELS) Anticoncepción quirúrgica: un derecho de todas las personas. Disponible en https://salud.gob.ar/dels/entradas/anticoncepcion-quirurgica-un-derecho-de-todas-las-personas

[29]White AL, Davis RE, Billings DL, Mann ES. Men's Vasectomy Knowledge, Attitudes, and Information-Seeking Behaviors in the Southern United States: Results From an Exploratory Survey. Am J Mens Health. 2020;14(4):155 - 65

[30]Verkuyl DAA. Recent developments have made female permanent contraception an increasingly attractive option, and pregnant women in particular ought to be counselled about it. Contracept Reprod Med. 2016 12;1:23

[31] Bryk DJ, Murthy PB, DeWitt-Foy M, Sun AY, Parekh NV, Sabanegh E Jr, Vij SC. Childless Men at the Time of Vasectomy are Unlikely to Seek Fertility Restoration. Urology. 2020;136:142-145

[32]Stone L. The Rise of Childless America. The Institute for Family Studies. June, 2020. Disponible en https://ifstudies.org/blog/category/fertility

[33] Rizvi SA, Naqvi SA, Hussain Z. Ethical issues in male sterilization in developing countries. Br J Urol. 1995;76(Suppl 2):103–105

[34] Callan VJ, Que Heet RW. The choice of sterilization: voluntarily childless couples, mothers of one child by choice, and males seeking reversal of vasectomy. Biosoc Sci 1984;16(2):241-8

[35]Goldrath K, Smith LB. Doctor Knows Best? Tubal Ligation in Young, Childless Women. Hastings Cent Rep. 2016 Sep;46(5):9-10

[36] Jeffries S, Konnert C. Regret and psychological well-being among voluntarily and involuntarily childless women and mothers. Int J Aging Hum Dev. 2002;54(2):89-106

[37]Najari BB, Goldstein M. Vasectomy in men without children: demographics and family planning attitudes. Fertil Steril. 2015;104:e42–e43

[38]Masterson J, Avalos E, Santomauro M, et al. A retrospective review of factors associated with vasovasostomies in United States military members. Curr Urol 2013;6(3):150-155

[39]American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 208: Benefits and Risks of Sterilization. Obstet Gynecol. 2019;133(3):e194-e207

[40] Curtis KM, Mohllajee AP, Peterson HB. Regret following female sterilization at a young age: a systematic review. Contraception 2006;73:205–10

[41] Howard G. Who asks for vasectomy reversal and why? Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 285 :490

[42] Hardy E, Bahamondes L, Osis MJ, Costa RG, Faundes A. Risk factors for tubal sterilization regret, detectable before surgery. Contraception 1996;54:159–62

[43] Neuhaus W, Bolte A. Prognostic factors for preoperative consultation of women desiring sterilization: findings of a retrospective analysis. J Psychosom Obstet Gynaecol 1995;16:45–50