AUTORES:
Dra. Faranna Maria¹ Dra. Pradier Silvina²
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¹ Médica de planta de ginecología Hospital F. Santojanni
Docente de UBA
Miembro directivo de AMAdA
Miembro de la Sociedad Europea de Anticoncepción
² Médica Ginecóloga
Especialista en Endocrinología Ginecológica y de la Reproducción
Jefa de Endocrinología Ginecológica y de Reproducción del Hospital Británico de Buenos Aires
Docente UBA, UCA, U. Favaloro
Presidenta de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMAdA)

En esta revisión sobre uso extendido de métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (ARAP, por sus siglas) incluimos al dispositivo intrauterino liberador de cobre (DIU-Cu), al sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) de 52 mg y al implante subdérmico liberador de etonogestrel (IMP-ENG), durante las restricciones de la pandemia por SARS-CoV-2.

En la actualidad, para reducir el riesgo de transmisión del coronavirus, debemos tomar ciertos recaudos como minimizar, en la medida de lo posible el contacto no esencial cara a cara con los pacientes, entre otras medidas ya conocidas por los profesionales de la salud, que vienen prestando su labor en pandemia.

Dentro de los procedimientos de reemplazo de los dispositivos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (ARAP) que más riesgo conllevan de contagio de la mencionada enfermedad, es el recambio de implante subdérmico anticonceptivo liberador de etonogestrel (IMP-ENG).

Deberíamos evitar dicha práctica ya que existe un contacto menor de 1,5 metros entre profesional de la salud y paciente; implica la cercanía cara a cara sumado al tiempo del procedimiento y todo ello en un ambiente cerrado.

En caso de estar brindando los servicios de colocación de IMP-ENG o recambio de éste por efectos adversos o búsqueda de embarazo sugerimos mirar un video instructivo sobre práctica de colocación IMP-ENG que está publicado en la web de la Sociedad Europea de anticoncepción y Salud reproductiva ESCRH en la sección “Education”, COVID-19, (les bridamos en referencias el link correspondiente para una práctica segura evitando el contagio) [1].

Según L. Bahamondes et al.  en el trabajo más reciente respecto a COVID-19 y anticoncepción[2]: las citas cara a cara solo se pueden utilizar cuando los efectos secundarios del método elegido lo hacen necesario. También las mujeres que optan por utilizar anticonceptivos reversibles de acción prolongada (ARAPs o LARCs; dispositivos intrauterinos [DIUs] y sistemas intrauterinos e implantes) o anticonceptivos inyectables, necesitan una consulta personal. Para estas consultas es posible implementar estrategias que reduzcan el contacto físico estableciendo menos tiempo entre consultas, creando espacios abiertos fuera de la instalación para que los pacientes esperen, utilizando equipos de protección personal (EPP), tanto para los profesionales de la salud como para la mujer.

Para las usuarias actuales de ARAP, es posible alentar y aconsejar a que utilicen estos métodos por un lapso más allá de la duración aprobada en el prospecto. Si es necesario extraer el método, se utilizan las  mismas medidas que se utilizaron para la colocación de los ARAP. Los anticonceptivos permanentes de intervalo femenino y masculino se consideran cirugías no esenciales, excepto en el caso de mujeres sometidas a cesárea o inmediatamente después del parto

Los trials iniciales de implante liberador de ENG conducidos en los años 1990, fueron diseñados para medir 3 años de eficacia. Se demostró que tiene una establecida eficacia y seguridad por 3 años.

La evidencia disponible sugiere que el riesgo de embarazo en el cuarto año de uso del implante de etonogestrel (IMP-ENG) y el sexto año de uso del  sistema intrauterino liberador de levonorgestrel de 52 mg (DIU-LNG) probablemente sea nulo o muy bajo.

En el trabajo abierto, randomizado y multicéntrico publicado en la revista Human Reproduction realizado en clínicas de planificación familiar en 7 países [3], evaluaron el uso extendido comparando el implante liberador de levonorgestrel (IMP-LNG), y el implante subdérmico anticonceptivo (IMP-ENG) en su uso por hasta 5 años. Se demostró una eficacia del 100% tanto en el cuarto, como en el quinto año de uso.

Muchas mujeres, al completar su duración aconsejada en prescripción, solicitan la extracción del implante a los 3 años con un aumento de costos, inconvenientes y riesgos.

Los autores compararon 3 años de uso de IMP-ENG con 5 años de uso de IMP-LNG. Luego de 3 años de uso de implante ENG, 390 participantes, consintieron el uso extendido. Compararon eficacia, efectos adversos y procedimientos para la extracción de implantes. Incluyeron una cohorte observacional de DIU-Cu.

El trabajo incluyó 1328 mujeres que fueron 390 para el grupo de implante con ENG, 522 para IMP-LNG y 416 para grupos control de DIU de Cobre. Sobre estas 200 mujeres usuarias de IMP-ENG no hubieron embarazos en estos años adicionales de uso. Las quejas por cambios en el sangrado fueron similares, aunque más por sangrado abundante, con el uso de IMP-ENG, que con el IMP-LNG.

McNicholas et al. evaluaron en un estudio prospectivo la efectividad del IMP-ENG y sobre el DIU-LNG de 52-mg en mujeres más allá de la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para una duración de 3 a 5 años respectivamente[4]. Se midió eficacia con Índice de Pearl buscando el índice de embarazo no intencional calculado en 100 mujeres año. Incluyeron 237 usuarias de IMP-ENG (n=237), de las cuales 123 lo usaron durante 4 años y 34  de ellas por 5 años. No se reportaron embarazos. Sobre 263 usuarias de DIU-LNG, se reportó un embarazo al mes de extensión, donde se constató un DIU parcialmente expulsado. Ambos métodos son altamente eficaces por un año más de uso. Los niveles séricos de ENG indicaron niveles de supresión ovulatoria adecuados para inhibir la ovulación al final del tercer y cuarto año de uso.

Wu et al. informaron sobre estudios mucho más pequeños, de menos de 100 mujeres, en los que no se observaron embarazos en los años 6 y 7 del uso de SIU-LNG de 52 mg [5].

Bahamondes et al. en su estudio en 2018 sobre uso extendido reportaron que el DIU-LNG de 52 mg 20 μg / día presentó una eficacia anticonceptiva muy alta más allá de los primeros 5 años de uso según prescripción formal.

El aumento de los datos respalda esa eficacia más allá de los 5 años de uso, y los nuevos datos sugieren una eficacia de hasta 15 años [6].

Miembros de la Federación Internacional de Planificación Familiar (IPPF) en Albania, Austria, Bélgica, Bosnia y Herzegovina, Dinamarca, Alemania, Irlanda, Macedonia, Portugal y España han informado que se han visto obligados a reducir el uso de anticonceptivos. El acceso a la anticoncepción reversible de acción prolongada en particular se ve obstaculizado en algunos países. Informes del Reino Unido sugieren que muchas personas que siguen un ciclo de inyecciones anticonceptivas programadas, así como aquellas que necesitan tener sus implantes y DIU (dispositivos intrauterinos) reemplazados, ahora están siendo demorados. Una situación similar existe en Austria e Irlanda donde la Salud Sexual no se consideró servicio esencial [7].

La Facultad de Salud Sexual y Salud Reproductiva de UK (FSRH CEU), sugiere que para métodos LARC, incluido el SIU de LNG, el DIU de cobre y los implantes anticonceptivos subdérmicos de etonogestrel (ENG) y LNG, existe una recomendación de uso prolongado (hasta 4 años para el IMP-ENG y hasta 6 años para el 52 mg SIU-LNG y hasta 12 años para el Diu-Cu). Sólo debe realizarse una consulta cara a cara para retirarlos si la mujer desea quedar embarazada o tiene problemas debido a efectos secundarios. Si bien se mantiene el distanciamiento físico, se recomienda que gran parte del proceso de consulta sobre anticonceptivos se siga realizando a distancia. Los beneficios de los ARAP superan el riesgo de transmisión de COVID-19.

Aclaramos que no se recomienda el uso prolongado de dispositivos SIU-LNG de dosis más baja como el SIU-LNG 13,5 mg llamado Blusiri^® en Argentina[8].

La Comisión Federal especializada en anticoncepción de Brasil sugiere durante la pandemia que  las mujeres que soliciten nuevos métodos anticonceptivos deben guiarse por una cita médica cara a cara o, cuando esté disponible, por telemedicina, para poder  utilizar métodos anticonceptivos eficaces, además de condones;  los esfuerzos deben dirigirse hacia el uso continuado de los métodos ya elegidos por la mujer, mediante la detección activa de las usuarias y la provisión de anticonceptivos por parte de los proveedores de atención médica; las acciones efectivas con respecto a la anticoncepción de emergencia pueden ser realizadas por agentes de salud o de forma remota (la anticoncepción de emergencia es de venta libre en Brasil). La provisión de los ARAP, así como la programación de métodos de esterilización, se han pospuesto durante la pandemia, mientras tanto deben ofrecerse métodos autoadministrados altamente efectivos. Las mujeres que usan DIU que necesitan cambiarse por vencimiento del producto según prescripción, deben ser informadas y tranquilizadas respecto a que el uso prolongado es una buena opción, ya que los estudios han demostrado que la efectividad puede mantenerse por más tiempo que la aprobación etiquetada, generalmente hasta a 1-2 años [9]. Según la recomendación de la OMS sobre el uso extendido para DIU-Cu 380 dicho dispositivo puede usarse por 12 años [10].

Según la Junta de la Sociedad Italiana de anticoncepción las mujeres pueden, en general, continuar usando anticonceptivos intrauterinos u hormonales.  En el momento actual, durante la pandemia COVID- 19, no hay datos que contraindiquen el uso de anticonceptivos intrauterinos u hormonales. Por el contrario, se recomienda el uso de un método anticonceptivo adecuado para prevenir embarazos no deseados [11].

Según la OMS cuando los sistemas de salud están abrumados, los países deben tomar decisiones difíciles para equilibrar las demandas de responder directamente al COVID-19, al mismo tiempo que participan en la planificación estratégica y la acción coordinada para mantener la prestación de servicios de salud esenciales. La prestación de muchos servicios se volverá más desafiante. Sin embargo, las opciones y los derechos de las mujeres a la atención de la salud sexual y reproductiva deben respetarse independientemente del estado de COVID-19 [12].

AMAdA en su consenso sobre anticoncepción y COVID-19 sugiere lo siguiente:

• En la consulta: los procedimientos de colocación de un ARAP deberán realizarse respetando los requisitos de la práctica habitual. Dado que se trata de una situación potencial de contacto estrecho, es importante que el profesional utilice un equipo de protección personal.
• A las usuarias de ARAP, cuyo dispositivo se está venciendo en este momento, si consultan para retirarlo y colocar uno nuevo (porque desean mantener el mismo método) debe informarse que:
• En caso de DIU-LNG de 52mg (Mirena^®), puede mantenerse un año más (hasta 6 años), manteniendo su eficacia anticonceptiva
• En caso de estar usando Implante subdérmico, puede mantenerse un año más (hasta 4 años), manteniendo su eficacia anticonceptiva
• Lo mismo cuenta para el DIU con cobre (puede mantenerse dos años más)
• Mujeres a quienes se insertó un DIU después de los 40 años no necesitan cambiarlo
• Usuarias de DIU- LNG 13.5 (Blusiri^®), cumplidos los 3 años de uso deben utilizar método de barrera o pastillas de solo gestágeno

Si la usuaria desea retirar el ARAP porque está disconforme con el método, debe realizar previamente una consulta remota por cualquiera de los canales, para conversar los pros y contras de retirarlo y definir previamente con qué método va a continuar. Si finalmente persiste la decisión de retirarlo, (especialmente en los casos de estar experimentando efectos adversos o frente a la sospecha de infección), se deriva a consulta presencial con el equipo de planificación familiar [13]

Conclusiones:

No es esencial durante la pandemia el reemplazo de los dispositivos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (ARAP) que han expirado recientemente.

Los hallazgos en los trabajos presentados indican que el implante anticonceptivo liberador de ENG y el DIU hormonal de 52 mg de LNG continúan siendo altamente efectivos durante un año adicional más allá de los 3 y 5 años aprobados por la FDA respectivamente y 2 años más de uso para el DIU-Cu. Es más, estudios recientes encuentran que tanto el implante anticonceptivo liberador de ENG y el DIU-LNG de 20 mg / día, son altamente efectivos durante al menos 2 años adicionales más allá de su prescripción según FDA: desde el prospecto actual de 3 años para implantes que liberan ENG hasta al menos 5 años, y desde el prospecto actual de 5 años para el DIU-LNG hasta al menos 7 años, con una eficacia mucho mejor que la de  otros métodos anticonceptivos.

Los niveles séricos de etonogestrel ENG indican que el implante contiene la hormona adecuada para la supresión de la ovulación al final de los 3 y 4 años de uso.

Para los usuarios actuales de ARAPs, es posible fomentar y aconsejar a las usuarias que utilicen estos métodos más allá de lo aprobado por el fabricante.

Los ARAPs altamente efectivos pueden ser una excelente opción anticonceptiva para esta época de pandemia para las personas que desean evitar embarazos. Ello tendría muchos beneficios para ellas y para la programación de la planificación familiar.

El acceso a la elección de los métodos anticonceptivos se considera un derecho básico para las mujeres y las parejas, y extender el uso de estos métodos podría ayudar a las mujeres a tener acceso y elección al considerar cuál de los métodos anticonceptivos elegir. Una duración más larga es más segura para las usuarias, requiere ciclos de extracción e inserción menos frecuentes y reduce las posibilidades de errores de procedimiento.

Además, el uso prolongado ahorra tiempo y dinero a la usuaria y puede ser rentable para el sistema de salud.

Bibliografía:

[1] https://drive.google.com/file/d/1MvKIcRCSQBkbxKwCyY03o4J_cfYk2Ya0/view?usp=sharing

^[2] Bahamondes L, Makuch M.  Family planning: an essential health activity in the pandemic of SARS-CoV-2.  Eur J Contracept Reprod Health Care.  2020; 25 (4): 319-320.

^[3] Ali M, Akin A, Bahamondes L. Extended use up to 5 years of the etonogestrel-releasing subdermal contraceptive implant: comparison to levonorgestrel-releasing subdermal  implant. Human Reproduction. 2016; 1–8.

[4] McNicholas C, Maddipati R, Zhao Q.  Use of the etonogestrel implant and levonorgestrel intrauterine device beyond the U.S. Food and Drug Administration-approved duration. Obstet Gynecol. 2015; 125 (3): 599-604.

[5] Wu J, Pickle S. Extended use of the intrauterine device: a literature review and recommendations for clinical practice Contraception. 2014; 89: 495-503.

[6] Bahamondes L, Fernandes A, Bahamondes M. Pregnancy outcomes associated with extended use of the 52-mg 20 μg/day levonorgestrel-releasing intrauterine system beyond 60 months: A chart review of 776 women in Brazil. 2018; 97: 205-209.

^[7] Fruzzetti F,  Cagnacci A, Primiero F,  De Leo V.. Contraception during Coronavirus-Covid 19 pandemia. Recommendations of the Board of the Italian Society of Contraception. 2020

[8] Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. FSRH CEU recommendation on extended use of the etonogestrel implant and 52mg levonorgestrel-releasing intrauterine system during COVID restrictions. London: FSRH.

[9] Santos Ferreira-Filho E, Roberto de Melo N, Esposito I.  Sorpreso contraception and reproductive planning during the COVID-19 pandemic Expert Review of Clinical Pharmacology. 2020; 615-622.

[10] United Nations Development Programme, United Nations Population Fund, World Health Organization. Long-term reversible contraception Twelve years of experience with the TCu380A and TCu220C. Contraception. 1997; 56: 341–352.

^[11] European Parliamentary Forum for Sexual and Reproductive Rights, and the European Network of the International Planned Parenthood Federation. Report on Sexual and Reproductive Health and Rights during the COVID-19 pandemic. 2020.

^[12] OMS. Coronavirus disease (COVID-19): Contraception and family planning. 2020.

^[13] Ciarmatori S, López Kaufman C, Bonsergent S, Pradier S. Recomendaciones para el manejo de la anticoncepción durante la pandemia de COVID-19. Comité de opinión AMAdA. 2020