AUTOR:
Dra. Marisa Labovsky
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Médica Ginecóloga y sexóloga clínica. Especialista en Endocrinología Ginecológica.
Especialista en ginecología infanto juvenil, certificada por FIGIJ y SAGIJ. Ex-Presidenta de la SAGIJ.

Durante los días 6 y 7 de Mayo del 2021 se llevó a cabo un seminario virtual realizado por la Sociedad Europea de Anticoncepción (ESC). El mismo fue realizado de forma virtual con participación de expertos en las diferentes temáticas.

Haremos un breve relato de los tópicos que se trataron.

Tratamiento médico de la endometriosis: Dr.  Felipe Petraglia

El tratamiento médico es de elección en aquellas mujeres en edad fértil que no quieren tener hijos para el manejo del dolor  o en quienes tienen contraindicada la cirugía. También es de utilidad con respecto a las recurrencias y en el manejo post quirúrgico para evitar o disminuir las recidivas.

Los tratamientos médicos que se están poniendo en práctica o que aún siguen en estudio consisten en el uso de agonistas y antagonistas de GnRh entre 3 y 6 meses. Un antagonista en estudios de fase 3 solo o combinado con anticonceptivos hormonales combinados es el Elagolix con muy buenos resultados. Otros que se encuentra en estudio son el relugolix e insagolix.

En pacientes jóvenes se pueden utilizar en primer lugar antes del tratamiento quirúrgico, el   uso de anticonceptivos hormonales combinados para el manejo del dolor con bajas dosis de estrógenos y en regímenes continuos, pero de ser posible, la recomendación es el uso de gestágenos solos en especial dienogest 2 mg, ya que los estrógenos potenciarían la acción estrogénica en un ambiente con resistencia a los gestágenos y la idea sería mejorar la sensibilidad a los gestágenos. Los gestágenos también disminuyen los factores de inflamación, disminuyen la proliferación celular y aumentan la apoptosis.

La anticoncepción libre de estrógeno, inhibe la ovulación, se puede usar a cualquier edad, no tiene riesgo de trombosis, en muchas de las pacientes induce amenorrea y aumenta la cantidad de gestágenos, razones por lo cual mejora la endometriosis y sobre todo los síntomas y los sangrados.

Dienogest 2 mg ha demostrado  muy buenos resultados tanto para el manejo del dolor como en el tratamiento post quirúrgico con disminución importante de las recidivas. Ha demostrado efectividad en la reducción de los endometriomas.

Con respecto al uso de desogestrel 0.075mg no hay trabajos como con dienogest pero sugieren su uso preferentemente al uso de anticonceptivos combinados de baja dosis de estrógeno ya que cumpliría con la disminución de estrógenos, aumento de gestágenos, inhibición del ciclo y ausencia de sangrados cíclicos. Extrapolando estos datos también se podría utilizar la Drospirenona 4mg con el mismo fundamento aunque aún no hay trabajos al respecto.

Novedades en anticoncepción : Dra. Kristina Gemzell Danielsson

En esta charla la Dra. Danielsson nombró los nuevos anticonceptivos orales que ya están en uso en algunos países como Drospirenona 4 mg y el último recientemente aprobado en Canadá y próximo a ser aprobado en otros países que es la combinación de Estetrol/3 mg drospirenona, que serán retomados más adelante ya que tuvieron sus charlas en especial.

¿Qué se esta investigando? y algunas novedades más recientes

ANILLOS
Anillo vaginal  anual: colocación 3 semanas 1 descanso o larga duración 15 ug etinil estradiol /150ug de nestorona

 Y Anillos anticonceptivos con antiretrovirales

Anticoncepción intrauterina

LEVOCERT: flexible 52 mg levonorgestrel.

DIU con menos dosis de cobre y reemplaza el plástico por Nitinol.

Medroxiprogesterona de deposito IM: por 6 meses en lugar de 3 y Subcutánea cada 3 meses  auto administrada.

ANTICONCEPCIÓN MASCULINA

Formulación y uso de gel:

• Cada dosis diaria de 5,0 ml libera Nestorone 8 mg + testosterona 62 mg
• Dosis absorbida (800 ug de NES y 6 mg de T/día)
• El gel es a base de alcohol (potenciador)
• Es autoadministrado por el sujeto, se coloca en hombros
• El gel es incoloro y  se absorbe rápidamente, no debe dejar residuos en la piel.
• El efecto reservorio prolonga la vida media.

Un Implante masculino de testosterona también está en investigación.

INVESTIGACION EN BIOTECNOLOGÍAS

Selección y administración de fármacos más específicos

• Reducción de la toxicidad mientras se mantienen los efectos terapéuticos
• Mayor seguridad y biocompatibilidad
• ¿Posiblemente más verdes que los sistemas de administración actuales?

En un futuro próximo, el microchip implantable reemplazará a los sistemas  convencionales de administración de medicamentos.

Drospirenona 4mg : Dr Johanes Bitzer

• Esquema 24 +4
• Indice de Pearl: 0.72
• Recuperación de la ovulación luego de 13 días de suspendido

Drospirenona:

Al ser antimineralocorticoidea no aumenta hipertensión, y en pacientes hipertensas mostró disminuirla.

Antiandrogénico: mejora acné

Antigonadotrófico: inhibe ovulación

• Buena inhibición de la ovulación que se mantiene luego de 4 días de las píldoras placebo inclusive en pacientes obesas
• Se incluyeron en el estudios fumadoras y pacientes obesas
• Cero trombosis en 20.000 ciclos estudiados
• Aprobada por la FDA en Adolescentes
• No se observaron cambios en el peso corporal
• Buen patrón de Sangrado, sangrado dentro de los días esperados o ausencia de sangrado
• No se observa modificación de los marcadores de remodelación ósea
• Se puede usar en lactancia

4 mg drospirenona: al no estar unida al etinilestradiol que le prolonga la vida media se decidió por los 4 mg que garantizan niveles en sangre para inhibir ovulación. Tuvo 3.5 % de abandono por sangrado inaceptable

Nueva combinación ya aprobada por FDA, EMA ,  comenzando a usarse en Canadá en el  2021 . Dr  Jean-Mitchel Foidart/ Dr Mitchell Creinin

Estetrol 15mg/drospirenona 3mg

Esquema 24 +4

Estetrol:

• Producido por el hígado fetal
• Detectado a partir de la 9^na semana de gestación en sangre materna
• Vida media 24/32 hs.
• Sintetizado a partir de una planta (soja)
• Estrógeno natural con acción selectiva en tejidos:

• Antagonista de membrana en receptores ER alfa: no tiene efecto hepático , bajo efecto o sin efecto en cáncer de mama
• Agonista de receptor nuclear : tiene actividad estrogénica en hueso, vagina y aparato cardiovascular
• No genera metabolitos, se metaboliza por completo en el hígado
• No inhibe la enzima Citocromo P450: no hay interacciones medicamentosas
• No circula unida a proteínas: más estetrol libre, mayor vida media
• Todavía en estudios de fase 1 y 3: antagonizaría efecto de estrógenos en mama por lo que protegería del cáncer de mama y podría ser útil en pacientes con cáncer.

• Prevención de hiperplasia de la íntima vascular, disminuye riesgo de trombosis
• Efectos antioxidantes in vitro
• Efectos neuroprotectores

Inhibición de la ovulación

Buena supresión de pico de LH (inhibición de la ovulación), disminución FSH (de crecimiento folicular).

No se observó ovulación, con una recuperación de la ovulación en un promedio de 15 días

Población: mujeres en edad fértil de 18 a 50 años, BMI (índice de masa corporal < 35 KG/m²)

• Índice de Pearl: rama Europea 0.26 uso perfecto y rama USA: 1.43.(buen índice de Pearl, similar a los datos comparados con anticoncepción hormonal combinada con EE).

• Trombosis Venosa: 1 caso en la rama Europea, 0 caso en la americana. Falta completar con la fase 4, o sea, en población general.

• Bajo abandono del método por efectos adversos. Solo 2 a 3 % de abandono por alteración de patrón de sangrado.

Novedades en métodos de larga duración: la medida uterina importa para la colocación de DIU / DIU hormonal: Kyleena.  Dr. Oskari

El Dr. Heinkinheimo concluye, luego de la presentación de distintos trabajos al respecto ,  que : 1/3 de las pacientes tienen cavidades (hasta OCI) menores de 32 mm y el ángulo de flexión podría predecir dificultad en la inserción, pero no hubo una medida uterina mínima que se identificara como por debajo de la cual no se puede insertar un DIU y por lo tanto no es necesario la medida del la misma por ecografía previo a la colocación del DIU o DIU Hormonal.

Con respecto a las novedades sobre DIU Hormonal, tenemos la presentación de Kyleena que está siendo lanzado en Argentina y ya esta disponible en muchos países. Kyleena es un DIU hormonal que dura 5 años al igual que Mirena pero que libera una dosis intermedia de levonorgestrel entre Mirena y Blusiri (Jaydess), pero tiene el tamaño del Blusiri, por lo que la cánula de inserción es menor.

Con respeto a los días de sangrado y el spotting: son muy aceptables, con más de un 95% de aceptación a los 5 años del mismo.

Transgénero: desafíos en su tratamiento. Dra. Dorte Glinbork

La necesidad de cambio de género es una condición que tiene una prevalencia del 0.5 % de la población general, la misma que la diabetes tipo 1. Por lo tanto debemos involucrarnos y encarar los desafíos que nos plantea su acompañamiento y tratamiento para asegurar a les pacientes una buena calidad de vida con los menores riesgos posibles y garantizando su elección.

Se observas en esta población un alto porcentaje de suicidios cercano al 45% y hay trabajos que demuestran que el tratamiento adecuado disminuye esta problemática aminorando los trastornos depresivos y otros trastornos psicológicos.

Según la experiencia dinamarquesa se realiza un diagnóstico, estudios de sangre  y un seguimiento exhaustivo con consultas pautadas con médicos/as y con enfermeras/os para el seguimiento de los efectos adversos posibles.

En el caso de la transición femenina  ya no se utilizan más anticonceptivos, se prefieren estrógenos sobre todo transdérmicos que son los que menos efectos adversos producen. Si no, pueden ser orales o inyectables (pocos países) y se agregan antiandrógenos. El de elección es la ciproterona si está disponible; también se pueden usar análogos pero por breve tiempo.

Los estrógenos orales serían la primera elección para menores de 40 años y los transdérmicos para mayores de 40 años.

En Dinamarca la ciproterona es la elección del antiandrógeno.

Se le da la posibilidad de preservación de esperma, se entrena la voz y se ofrecen cirugías para la nuez y también cirugías faciales. Depilación laser.

Anticoncepción de emergencia. Dra. Sharon Cameron

Las nuevas propuestas en anticoncepción de emergencia (AE) tuvieron que ver con este trabajo “The Bridge-it Study” que propone que luego de la toma de la píldora de emergencia la paciente continúe con pops (anticoncepción o píldoras de solo gestágeno) y tenga un rápido acceso a las clínicas de salud reproductiva para su seguimiento. El trabajo se hizo en pacientes de más de 16 años con muy buenos resultados en cuanto la continuación del método anticonceptivo y a la reducción de la toma de pastillas de emergencia en forma repetida. La anticoncepción con pops es segura y permite un puente entre la toma de anticoncepción hormonal de emergencia y la elección de otro método o continuación de las pops.

La otra novedad es la posibilidad de colocar como AE (anticoncepción de emergencia) el DIU hormonal. Ya estaba probada la eficacia del DIU de cobre, pero existen dudas acerca del hormonal como AE. Los trabajos presentados muestran su eficacia y seguridad y hacen creer que sería una buena opción para utilizar como AE y la posibilidad entonces de que quede con un método seguro a largo plazo.