Levonorgestrel vs. Copper Intrauterine Devices for Emergency Contraception

AUTORES:
David K. Turok, M. D., Alexandra Gero, M.P.H., Rebecca G. Simmoms, Ph. D., Jennifer E. Kaiser, M.D., Gregory J. Stoddard, M.P.H., Corinne D. Sexsmith, M. S., Lori M. Gawron M. D., and Jessica N. Sanders, Ph. D.
N Engl J Med 2021; 384:335-344 - DOI: 10.1056/NEJMoa2022141
Traducción y comentarios: Ansede, María del Rosario¹, Lovisolo, María Laura².
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¹ Médica Residente en Ginecología y Obstetricia CEMIC
² Médica Ginecóloga, Sección Ginecología Infanto Juvenil CEMIC

Resumen

Introducción: En Estados Unidos, las consultantes eligen cada vez con mayor frecuencia el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-Lng) en lugar del DIU de cobre (DIU-Cu) como método anticonceptivo a largo plazo. Con respecto a la anticoncepción de emergencia (AE), los profesionales de la salud ofrecen solo el DIU-Cu debido a la falta de evidencia científica a cerca de la eficacia del DIU-Lng en esta área.

Métodos: Se realizó un ensayo randomizado que incluyó 711 mujeres que solicitaban AE luego de al menos un episodio de relaciones sexuales sin protección dentro de los 5 días del evento y aceptaban la colocación de un DIU para la prevención de un embarazo no intencional. La distribución del tipo de DIU se realizó en una proporción 1:1 para recibir DIU-Lng (52mg Levonorgestrel) o el Diu-Cu (T380A).

El objetivo primario del estudio fue evaluar la eficacia del Diu-Lng como AE. El margen de no inferioridad se fijó en 2.5%.

Resultados:  Del total de las mujeres estudiadas, la mayoría (N=290 Rama DIU-Lng y N=300 Rama Diu-Cu) realizaron el test de embarazo en orina dentro del mes de la colocación. La tasa de embarazo detectada fue de 1 en 317 (0.3%; IC 95% [IC] 0.01 a 1.7) en el grupo DIU-Lng y de 0 en 321 (0%; IC 95% 0 a 1.1) en el grupo DIU-Cu. La diferencia absoluta entre ambos grupos fue de 0.3% (IC 95% -0.9 a 1.8) lo que coincide con la no inferioridad del DIU-Lng en comparación con el DIU-Cu en su utilidad como AE.

Conclusiones: La utilización de DIU-Lng demostró tener igual eficacia que el Diu-Cu para su uso en anticoncepción de emergencia.

Mundialmente, se utilizan diferentes métodos de AE para disminuir el riesgo de embarazo luego de una relación sexual desprotegida. En Estados Unidos, la FDA (Food and Drug Administration) aprobó hasta el momento solo dos métodos para AE: levonorgestrel vía oral y acetato de Ulipristal vía oral. A pesar de que el Diu-Cu no se encuentra aprobado por la FDA para AE, la evidencia observacional es substancial y demuestra su alta eficacia, con una tasa de embarazo menor al 0.1% que, además, es mucho menor que la reportada para los métodos que se indican vía oral. Por otra parte, las pacientes candidatas para utilizar métodos anticonceptivos de larga duración (LARCs) tienen en la actualidad una marcada preferencia por el DIU-Lng por sobre el Diu-Cu, y esto, probablemente esté en relación a la reducción del sangrado menstrual que tiene como efecto colateral el DIU-Lng. Sobre la base de esta preferencia de las pacientes por el DIU-Lng demostrada en estudios previos al recientemente publicado y con el objetivo de aumentar las opciones disponibles en AE, se diseñó el ensayo RAPID EC (Randomized Controlled Trial Assessing Pregnancy for IUDs as Emergency Contraception)  optando por un estudio de diseño de no inferioridad para determinar el riesgo de embarazo dentro del mes de la colocación del DIU-Lng en comparación con el Diu-Cu como AE.  

Métodos: Se reclutaron en Utah durante 3 años y 4 meses, mujeres entre 18 y 35 años que necesitaban AE luego de una relación sexual desprotegida dentro de los 5 días previos (120hs). Se calculó el día del ciclo en que se produjo la relación sexual sin protección y se consignó el día de la inserción del DIU. Los criterios de exclusión fueron los correspondientes a la contraindicación del uso de anticoncepción intrauterina sumado al uso de AE vía oral en los 5 días previos. Todas las participantes del estudio fueron informadas de la posibilidad de embarazo con el uso de DIU-Lng como AE pudiendo optar por la extracción del mismo en cualquier momento y el cambio a otro MAC, incluido otro tipo de DIU.

Las pacientes realizaron un test de embarazo en orina negativo previo a la colocación gratuita del DIU y luego, se las randomizó en una proporción 1:1 a la inserción del DIU-Lng o Diu-Cu desconociendo a qué grupo pertenecían. Se realizó testeo de embarazo en orina luego de un mes de la colocación del DIU tanto en el domicilio como en la consulta presencial con el profesional de la salud. Se realizó seguimiento utilizando encuestas y se investigaron historias clínicas electrónicas de otros centros para constatar si había test de embarazos positivos no reportados. 

Aquellas participantes que reportaban un embarazo en los primeros 6 meses de la colocación del DIU se les realizó una ecografía para determinar si éste resultó de la relación sexual desprotegida dentro de los 5 días previos a la colocación del DIU.

Resultados y discusión: De las 711 mujeres que se aleatorizaron, 355 participantes fueron asignados para recibir DIU-Lng y 356 para recibir DIU-Cu. De estos, 290 y 300 participantes respectivamente, recibieron la intervención asignada y proporcionaron los resultados acerca de los test de embarazo en orina en el seguimiento de 1 mes. Entre los participantes se informó un promedio de 2.1 episodios de relaciones sexuales sin protección dentro los 5 días previos a la colocación del DIU.

Se detectó embarazo un mes después de la colocación del DIU en un solo participante en el grupo con DIU-Lng (0,3%; IC 95% [IC], 0.01 a 1.7), y en ningún participante en el grupo de DIU-Cu 0%; IC 95%, 0 a 1,1). La diferencia absoluta entre ambos grupos fue de 0,3 % (IC 95%, −0,9 a 1,8) excluyendo el margen de no inferioridad de 2,5 %.

El único embarazo ocurrió en una participante que informó un solo episodio de relaciones sexuales sin protección 48 horas antes de la colocación del DIU-Lng. El tiempo del embarazo detectado mediante ecografía a las 10 semanas fue consistente con el hecho de que la concepción ocurrió como resultado de un fracaso de la AE. El embarazo terminó en un aborto espontáneo a las 10 semanas con el DIU-Lng in situ.

En relación a los efectos colaterales, una única participante en el grupo de DIU-Cu tuvo una expulsión del dispositivo con reinserción del mismo en el día 11 y con respecto a los efectos adversos, el 5,2% de las usuarias de DIU-Lng y el 4,9% de las usuarias de DIU-Cu buscaron atención médica durante el primer mes después de la colocación.

Durante el estudio no se comparó el uso de DIU con respecto a otros métodos de AE. Sin embargo, la incidencia de embarazo reportada en este ensayo con el uso del DIU-Lng como AE surge como un dato favorable para comparar con AE vía oral (1,4 a 2,6%). Existen dos datos relevantes a tener en cuenta con respecto a la comparación con AE vía oral. En primer lugar, a diferencia del caso del levonorgestrel oral, la eficacia del DIU-Lng como AE no parece verse afectada según el índice de masa corporal como sucede con el primero. En segundo lugar, la mayoría de los estudios sobre AE administrada vía oral suelen limitarse a participantes que solo han tenido un episodio de relaciones sexuales desprotegidas ocurrida antes de los 3-5 días del eso de AE mientras que en el presente estudio que demuestra  una menor frecuencia de embarazo, muchos de las participantes presentaban un mayor riesgo de embarazo ya que reportaron múltiples episodios de relaciones sexuales desprotegidas en los 5 días previos y algunos incluso informaron haberlas tenido de 6 a 14 días antes de la colocación del DIU.

Destacamos el hecho de asumir que las participantes que no informaron dentro del mes los resultados del test en orina no hubieran sido sometidas a abortos debido a que es poco probable que se pierda el registro de los mismos ya que la gran mayoría de los abortos en Utah ocurren dentro del mismo sistema de salud.

Comentarios:

En este ensayo la utilización de DIU-Lng demostró tener similar eficacia que el Diu-Cu para su uso en AE ya que la diferencia absoluta entre ambos fue de 0.3% lo que implica que la intervención estudiada no es peor que el control ya que coincide con la no inferioridad del DIU-Lng en comparación con el DIU-Cu en su utilidad como AE. Esto es un hallazgo importante en la actualidad ya que la evidencia demuestra que las pacientes que requieren AE tienen preferencia por elegir un método que a la vez solucione la anticoncepción por un período prolongado y, sin lugar a dudas, los beneficios no contraceptivos del DIU-Lng relacionados con el patrón de sangrado que generan mayor confort en las pacientes, inclinan la balanza hacia este último en comparación con el Diu-Cu. Además, esto posibilita evitar la ventana existente entre la indicación de AE vía oral y la elección de un MAC.

La principal limitación de este estudio se focaliza en la cantidad de pacientes que se perdieron durante el seguimiento ya que esto podría influir en los resultados. Sin embargo, dada la naturaleza aleatoria de este estudio, la pequeña diferencia entre los grupos en la indicación de AE podría no ser un problema, ya que en teoría esto estaba sucediendo por casualidad y además, la muy baja tasa de fracasos en ambos grupos fue tranquilizadora en general. Cabe destacar que este estudio no compara el costo, la accesibilidad ni la disponibilidad de ambos dispositivos y ello, en muchas regiones, puede obrar sin dudas como otra limitante al momento de la elección de la AE.

Mientras se esperan más ensayos clínicos sólidos para proporcionar evidencia adicional, el estudio actual, que es el primero en abordar este tema, puede respaldar el uso del DIU-Lng como anticoncepción de emergencia en escenarios clínicos donde se disponga y la paciente prefiera, habiendo sido informada previamente de la evidencia actual y del eventual riesgo de embarazo lo elija.