Combined hormonal contraception and COVID-19

AUTORES:
Iñaki Lete. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, 26:2, 128-131, (2021)
DOI: 10.1080/13625187.2020.186784 full text disponible en
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/13625187.2020.1867845

Traducción y comentarios: Dra. María Elisa Moltoni
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Médica ginecóloga Hospital Británico de Buenos Aires, Halitus Instituto Médico. Secretaria general de AMAdA

RESUMEN

Objetivo: Este artículo revisa la posibilidad de utilizar anticonceptivos hormonales combinados durante la Pandemia de COVID-19.

Métodos: revisión narrativa

Resultados: Se analizan los factores que protegen a las mujeres de la gravedad de la enfermedad, así como los factores de riesgo para el uso de este tipo de anticoncepción, especialmente relacionados con el aumento del riesgo de un evento trombótico en pacientes afectados por la enfermedad. Finalmente, se colecta la información disponible sobre pautas de acción en pacientes con COVID-19 que utilizan anticonceptivos hormonales combinados

Conclusiones: Podemos seguir prescribiendo y utilizando métodos hormonales con EE.

El artículo que comentamos y recomendamos del Dr. Lete es una revisión narrativa que intenta analizar el rol de los estrógenos en la infección por COVID, el cual se ha relacionado con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) llevando a que algunas sociedades científicas recomienden suspender o limitar el uso de anticoncepción hormonal combinada (AHC) durante la pandemia, mientras que otras sugieren que se continúen usando.

El mismo comienza por describir la diferente afectación del COVID por sexos, con una aparente afectación mayor de los hombres en cuanto a tasa de infección y gravedad que las mujeres. Los datos desagregados por sexo de afectados por COVID-19 en China, muestran que la tasa de mortalidad entre los hombres del 2,8% mientras que en las mujeres es del 1,7%. La edad influye también.

¿Por qué las mujeres tienen síntomas de COVID-19 menos graves que los hombres? Se postulan es esta revisión distintas teorías como que el cromosoma X confiere a las mujeres, una ventaja en la respuesta inmune, con una mayor producción de anticuerpos y activación de la inmunidad celular. Otro mecanismo sería que los estrógenos activan la respuesta inmune y regulan la producción de citoquinas y el complejo renina-angiotensina (en mujeres mayores, con menos estrógenos habría mayor gravedad), promoviendo una respuestas antiinflamatoria; tienen un rol además positivo sobre la función endotelial también ejemplificado en el artículo, el cual se ha comprobado también en modelos animales.

Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (TEV) en pacientes con COVID-19 y anticoncepción hormonal

Según refiere Lete, sabemos que la enfermedad tromboembólica venosa es una entidad rara en mujeres jóvenes, pero se ha asociado con el uso de AHC, especialmente si hay otros factores de riesgo. Asimimo se sabe que la infección por SARS-CoV-2 predispone a la trombosis, tanto arterial como venosa, lo cual podría estar relacionado con una activación de la cascada de coagulación en estos pacientes.

Los mecanismos por los que se produce la coagulopatía en pacientes con COVID-19 tiene, como hipótesis  con más peso, la de la inducción de un estado protrombótico como consecuencia de la respuesta inflamatoria desproporcionada; la tormenta de citoquinas sería un factor determinante de tromboembolismo pulmonar y aumento de la mortalidad en pacientes con COVID-19 . La causa por la que mueren los pacientes con COVID-19 grave de hecho parece estar relacionada a este evento. Un estudio retrospectivo citado por Lete concluyó que el mayor riesgo de TEV ocurre durante la fase aguda de la enfermedad, pero el mismo disminuye rápidamente después de esta fase. En este estudio, los autores confirmaron la baja tasa de eventos trombóticos en pacientes con COVID-19 después de ser dados de alta hospitalaria.  Las hormonas esteroides son fuertes inmunomoduladores capaces de influir en la respuesta inmunitaria e inflamatoria producida por la enfermedad COVID-19. Además, el 17 beta estradiol suprime la producción de citoquinas proinflamatorias mientras estimula la producción de citocinas antiinflamatorias y estimula la producción de anticuerpos por los linfocitos B. Los estrógenos podrían contrarrestar este aumento del riesgo trombótico debido a su actividad antiplaquetaria y la activación del óxido nítrico. En base en lo anterior, algunos autores incluso recomiendan el uso de estrógenos en el tratamiento de COVID-19 o de SERMs (moduladores selectivos del receptor de estrógeno). De hecho, según menciona el autor,  hay un ensayo aleatorizado en marcha evaluando estradiol transdérmico para reducir la gravedad de la enfermedad.

¿Podemos seguir prescribiendo CHC durante la pandemia de COVID 19?

Con todo esto Lete nos sugiere evaluar el escenario de cada mujer:

• Pacientes con COVID-19 moderada o grave ingresados ​​en el hospital

Estos pacientes generalmente cumplen las tres condiciones de la tríada de Virchow para TEV siendo  el más relevante es el daño vascular, que provoca una alteración endotelial  (la alteración de los factores de coagulación tiene un papel en estos pacientes). Es poco probable que una mujer joven, usuaria de AHC, ingrese en el hospital por COVID-19.

• Pacientes con COVID-19 leve o asintomático

El grupo de estudio español de riesgo tromboembólico en mujeres con COVID-19 en tratamiento hormonal recomendó, en general, para este tipo de pacientes cambiar el AHC a un método solo de progestina si existen factores adicionales de riesgo adicionales para TEV.

• Pacientes sin COVID-19

Este grupo de mujeres corresponde al de la población general, expuestas a una posible infección. En un estudio reciente en Reino Unido, en más de 290 mil mujeres, el riesgo (Odds ratio [OR]) de padecer la enfermedad COVID-19 fue menor para las mujeres que utilizaron AHC que para las que no lo utilizaron (OR = 0,87 intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,81-0,93). Los autores del estudio concluyeron que sus datos demuestran un efecto protector de los estrógenos contra el COVID-19 sintomático. En el caso de considerar la sustitución de AHC por otro tipo de anticonceptivo libre de estrógenos para evitar el riesgo de TEV en pacientes susceptibles a COVID-19, algunos postulan que, dado el tiempo necesario para la normalización de los parámetros de coagulación tras la suspensión de los AHC, sería mejor agregar un tratamiento anticoagulante a las mujeres que usan AHC enfermas con COVID 19, que suspender el AHC y cambiar al uso de anticonceptivos solo con progestágenos o anticonceptivos no hormonales.

Comentario:

Aparentemente los estrógenos tendrían un rol protector en la infección por COVID por distintos motivos, con diferencia de género en la respuesta inmune, mortalidad y gravedad, lo cual se ha visto incluso en modelos animales, hasta el punto en que se ha postulado como un tratamiento para mejorar el curso de la enfermedad. Esto está maravillosamente explicado en el artículo que recomendamos leer en su totalidad. Pero, más allá de este rol de los estrógenos, está por otro lado, su efecto conocido sobre la coagulación. Sabemos que el troboembolismo venoso (TEV) es muy raro en la población general, pero que los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) son capaces de aumentar ese riesgo, aunque en números absolutos siga siendo un evento raro (y con tasas aún menores que las provocadas por el embarazo y puerperio). Dado que el COVID demuestra como mecanismo fisiopatológico de enfermedad, probablemente a partir de la “tormenta de citoquinas” un estado proinflamatorio orgánico que aumenta el riesgo de tromboembolimos tanto venoso como arterial, ambos factores de gravedad en enfermos de COVID, es lógico que se cuestione el rol del anticonceptivo hormonal, si una usuaria  cursara la enfermedad, o bien si se encuentra expuesta a infectarse. Lete remarca no haber encontrado evidencia de un posible aumento del riesgo de TEV en las usuarias de AHC que padecen COVID-19. Además, los mecanismos por los que se produce la TEV en los usuarios de AHC parecen ser diferentes de los mecanismos por los que se produce la TEV por COVID-19. No hay datos publicados sobre el posible efecto sumativo de los dos factores de riesgo.

Esto sigue siendo un tema controversial, y las sociedades se han expedido al respecto. El autor sugiere considerar distintos escenarios: para aquella mujer de la población general que está expuesta no sería necesario un cambio de anticoncepción (de hecho un estudio del Reino Unido relaciona el uso de anticoncepción con un OR de 0,87 para infección sintomática por COVID). En mujeres sintomáticas graves, se podría considerar la suspensión del anticonceptivo, aunque las complicaciones de este estilo se ven en mujeres mayores, que es improbable que estén usando anticoncepción oral. Está discutido el manejo de mujeres con infección asintomática o leve. El manejo fue controvertido, con diferentes opiniones según cada sociedad. La española por ejemplo, recomendó cambiarlo frente a presencia de otros factores de riesgo. La sociedad italiana de contracepción por ejemplo, no recomendó la suspensión, por considerar además, como hemos dicho, a los estrógenos como protectores frente al COVID. Queda pendiente definir el rol del estradiol por vía transdérmica y tampoco se tiene evidencia sobre el impacto del uso de AHC con valerato de estradiol o 17 beta estradiol en pacientes con COVID. Como dice Lete, las recomendaciones hechas para continuar el uso, abandono o cambio de método anticonceptivo en mujeres con COVID-19 o en riesgo de ser infectadas por SARS-CoV-2 reflejan las opiniones de grupos de expertos, pero no se basan en trabajos científicos diseñados para tal fin (salvo un estudio retrospectivo de Reino Unido con aparente menor riesgo bajo uso de anticoncepción hormonal). AMAdA ha generado sus guías, que invitamos a ver en número anterior de la revista y en el siguiente link: http://www.amada.org.ar/index.php/profesionales/consensos/364