Autores: Mazur, Viviana*; Weller, Silvana*; Pistani, Laura*; Capresi, Angeles*; Trillo, Fabiana*; Goldín, Luciana* y Portnoy, Fabián*.
* Coordinación Salud Sexual, VIH. Ministerio de Salud. Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

La construcción del acceso a IVE-ILE^[1] en el subsistema público de salud de CABA

La ciudad de Buenos Aires ha sido pionera en la formulación e implementación de políticas y programas innovadores dentro del campo de la salud sexual y reproductiva. En lo referido a la respuesta específica a la interrupción del embarazo, esta se inicia –como la provisión de métodos anticonceptivos en los años ´80– primero en algunos establecimientos aislados y, sólo luego de un tiempo, se extiende a todos los efectores que constituyen el subsistema de salud público de la ciudad.  Decimos por esto que se trata de políticas que nacen “de abajo para arriba”: comienzan por la iniciativa de algunos servicios de salud y luego se constituyen en políticas públicas o universales. Así, hacia el año 2010 ya se habían desarrollado Consejerías en Reducción de Riesgos y Daños en algunos Centros de Salud y Acción Comunitaria (CeSAC)^[2]; primero como esfuerzos individuales y luego como un trabajo en red que permitió establecer criterios comunes de intervención y propuestas de registro, entre otros acuerdos.

Los equipos de los CeSAC podían brindar asesoramiento para la interrupción con medicamentos, pero no disponían del insumo (misoprostol) para brindarle a las usuarias; los Hospitales Álvarez, Argerich y una Guardia del Hospital Pirovano eran por esa época prácticamente los únicos lugares de atención integral para la problemática, pues contaban con la decisión de algunos profesionales capacitados y con los recursos necesarios.

En el año 2014 el Programa de Salud Sexual y Reproductiva del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires realiza la primera compra de misoprostol destinada a los equipos del primer nivel de atención que ya contaban con Consejerías. Ese año comienza también el registro centralizado de los establecimientos que brindan respuesta y de la cantidad de situaciones asistidas. Como se observa en el Gráfico 1, en el 2014, eran ocho hospitales y un Centro de Salud quienes habían reportado por lo menos un caso. Para ese año fueron informados (ver Gráfico 2) 81 casos de interrupción legal del embarazo. El crecimiento de la respuesta en el acceso a IVE-ILE se puede ver a través de dos indicadores principales que son el “número de establecimientos que brindan respuesta” (Gráfico 1) y el “número de IVE-ILE realizadas” el sistema (Gráfico 2).

Gráfico 1. Establecimientos que dan respuesta a IVE-ILE. CABA. 2014 - 2021

Fuente: Coordinación Salud Sexual, VIH e ITS. 2022.

En marzo de 2016, momento en el que se crea la Coordinación de Salud Sexual, VIH e ITS^[3], existían un total de diecinueve establecimientos que habían dado acceso a por lo menos una interrupción del embarazo, de los cuales quince eran CeSAC y cuatro Hospitales. Con el paso de los años llegamos a la expansión del 2021, año en el cual todos los CeSAC, todos los Hospitales Generales de Agudos y algunos hospitales especializados (Maternidad Sardá; Hospitales de Niños Gutiérrez, Elizalde y Garrahan y Hospital de Clínicas^[4]) brindan acceso a las IVE - ILE. En cuanto al “número de situaciones asistidas”, estas pasaron de 563 casos en el año 2016 a 8.913 en el año 2021 (Gráfico 2).

Las principales acciones programáticas desarrolladas por parte de la Coordinación de Salud Sexual, VIH e ITS para lograr esta universalización de la política fueron:

• Organización de un equipo que define y ejecuta la política y funciona de modo permanente como mediador en los diferentes tipos de conflicto que se suscitan ante la implementación de estrategias novedosas en temas de alta sensibilidad social, en sistemas organizacionales altamente complejos;
• Formación y capacitación de los equipos del primer y segundo nivel de atención que conforman la red de cuidados progresivos de la ciudad (CeSAC y Hospitales);
• Compra de misoprostol para la realización de IVE-ILE con tratamiento farmacológico, así como la provisión de jeringas y cánulas para la realización de AMEU;
• Un sistema de monitoreo y evaluación que permite identificar los avances y obstáculos en materia de acceso a las prestaciones y calidad de atención. El sistema se nutre de la información provista de modo semestral por todos los establecimientos que brindan respuesta. Para ello se recopilan los casos atendidos a través de una planilla Excel. En la misma se consignan para cada intervención una gran cantidad de variables (edad de la persona, edad gestacional al inicio y finalización de la interrupción, modo de resolución, provisión de método anticonceptivos, entre otras (Coordinación Salud Sexual, VIH e ITS. 2021).

En el Gráfico 2 se observa el incremento de las situaciones asistidas entre 2014-2021, discriminadas por tipo de establecimiento.

Gráfico 2. Cantidad de ILE-IVE asistidas por tipo de establecimiento. CABA. 2014-2021

Fuente: Coordinación Salud Sexual, VIH e ITS. 2022.

Como fue dicho, en el primer año de registro centralizado (el 2014) fueron reportados 91 casos, concentrados en Hospitales, en particular el Álvarez y el Argerich. En 2016 se reportaron 563 casos de ILE, de los cuales el 69% fueron realizados por los CeSAC. En ese mismo año se inicia el proceso de crecimiento exponencial de nuevos casos a través, fundamentalmente, del primer nivel de atención, los CeSAC. Este proceso alcanza su valor máximo en 2018, con 4.858 intervenciones, el 86% de las cuales se hicieron en los CeSAC. Los Hospitales, en ese mismo año, realizaron 682 interrupciones de las cuales la mitad fueron en gestas del primer trimestre y el otro 50% en embarazos del segundo trimestre derivados del primer nivel. Estas derivaciones se producían en cuatro situaciones principales: cuando la gesta era superior a las 12,6 semanas, cuando era menor pero había situaciones particulares que desaconsejaban la atención ambulatoria, cuando había falla de tratamiento farmacológico y cuando surgían complicaciones que requerían de una finalización del procedimiento por vía instrumental.

El 2018 fue también el año en el que se trató por primera vez en el Congreso la Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo; el proyecto obtuvo media sanción de la Cámara de Diputados pero no superó la votación en la Cámara de Senadores. Sin embargo, la discusión de la Ley generó una apertura favorable para el ejercicio del derecho tanto en los equipos de salud como en la población, lo que se reflejó en el número de situaciones asistidas en 2019 (8.395 casos), que duplicó las ILE del año anterior.

Este crecimiento exponencial tensionó el sistema al máximo. Relevamientos realizados por nosotros permitieron observar que la Ciudad estaba respondiendo la demanda no sólo de su población objetivo (mujeres y otras personas con capacidad de gestar residentes de CABA que cuentan con cobertura pública exclusiva, lo que representa el 18% de la población de la Ciudad) sino también a personas provenientes fundamentalmente de la Provincia de Buenos Aires y otras residentes de la Ciudad que contaban con cobertura de Obras Sociales (OS) y Medicina Prepaga (MP) (que constituyen alrededor del 80% de las personas de la Ciudad) (Dirección General de Estadísticas y Censos, 2021). Se realizaron entonces tres estudios orientados a estimar la cantidad de situaciones asistidas en mujeres que tenían OS/MP. Esto permitió establecer que entre un 23% y un 43% de las interrupciones realizadas en el subsistema público de salud en el año 2019 correspondían a mujeres que contaban con alguna cobertura de OS /MP.

En 2019 se inicia el crecimiento de la respuesta en hospitales; ese año representó el 16% de los casos y en 2021 alcanzó el 31%. Este aumento progresivo de la participación de los Hospitales en la respuesta a IVE-ILE se debió a dos motivos principales: el desborde del primer nivel y el impulso de la Coordinación a los hospitales para que pudieran constituir equipos de atención ambulatoria en los Consultorios Externos y dar así también respuesta a las gestas de primer trimestre. El crecimiento de la participación de los Hospitales en la respuesta a IVE-ILE se expresa entonces en dos indicadores: la cantidad de casos atendidos –pasaron de 1.336  casos en 2019 a 2.758 casos en 2021– y la proporción de casos de gestas del primer trimestre, que era del 50%  en el 2019 y fue del 82% en el 2021. 

En 2020, año pandémico, disminuyó en 499 el número de situaciones asistidas por la ciudad, con respecto al año anterior. Fue la única vez desde que se lleva el registro centralizado de las ILE-IVE que ocurre una disminución interanual de casos. Si bien esto podría obedecer a las limitaciones en el acceso ocasionadas por la pandemia COVID-19 –en particular de personas residentes en otros municipios que se atienden en efectores porteños– se debe considerar también que la dificultad de “traspasar las fronteras” por las restricciones del Aislamiento Social Preventivo Obligatorio (ASPO) se vio compensada por el cambio de política en la Provincia de Buenos Aires a partir de la asunción del nuevo gobierno en diciembre de 2019. La política de acceso a ILES dio un giro de 180 grados que se expresó, entre otras decisiones, en la compra masiva de tratamientos de misoprostol y la priorización del acceso a la interrupción legal del embarazo como una de las principales líneas de trabajo del Ministerio de Salud bonaerense (Ministerio de Salud. Provincia de Buenos Aires, 2020). Así, en 2020 se pudo dar un salto en la  calidad de la respuesta desde la Ciudad que se expresó en una  menor  derivación entre efectores y un mayor acceso a los métodos anticonceptivos post evento obstétrico (Coordinación Salud Sexual, VIH e ITS. 2021).

El 24 de enero del 2021 entró en vigencia la Ley 27.610 de IVE, que en su artículo 12 especifica que el sector público, las obras sociales, las empresas de medicina prepaga así como otras organizaciones que brinden servicios de salud, deben incorporar la cobertura integral y gratuita de la interrupción voluntaria del embarazo prevista en la ley, quedando incluidas estas prestaciones en el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica y en el Plan Médico Obligatorio (PMO) con cobertura total , incluyendo diagnóstico , medicamentos y terapias de apoyo.

La sanción de la Ley generó una expectativa muy grande sobre cómo afectaría la ampliación del derecho a la interrupción legal en la demanda a los servicios de salud. En el apartado siguiente se muestran algunos de estos impactos.

Indicadores y cambios en la respuesta a IVE-ILE en el año 2021

En el subsistema público de salud se atendieron 8.913 casos de IVE-ILE, lo que marca un incremento de alrededor de un 10% con respecto a 2020. En simultáneo se produjo un aumento de solicitudes de personas con cobertura de OS/MP.  La decisión de  trabajar una derivación protegida de estas personas hacia los efectores que, en función de la nueva ley, debían comenzar a dar respuesta, dio lugar a un vínculo inédito entre la Coordinación Salud Sexual, VIH e ITS y las OS/MP que operan en la Ciudad. Significó entrar en diálogo con las Obras Sociales y empresas para el desarrollo de capacitaciones, la articulación y el acompañamiento tanto de las usuarias como de los nuevos equipos. Se creó un primera “Guía de recursos” donde se consignan los modos de acceder a la interrupción en cada Obra Social y empresa de Medicina Prepaga. Esta guía se actualiza de modo permanente y se comparte con los equipos de CeSAC y Hospitales para que también puedan reorientar la demanda.

La Ley generó entonces que estos subsectores, OS/MP, que no venían dando respuesta a la ILE, crearan formas novedosas de atención y financiamiento para incluir entre sus prácticas nomencladas la garantía de este derecho para sus afiliadas. 

En cuanto al subsistema público, el análisis de los casi 9.000 casos atendidos permite observar el siguiente cuadro de acceso y calidad de la atención.

Como viene sucediendo desde hace ya varios años, la enorme mayoría de las situaciones fueron atendidas por los establecimientos de la zona sur de la Ciudad, que es donde vive la mayoría de la población que cuenta con cobertura pública exclusiva y donde se encuentra el mayor número de establecimientos públicos de salud.

En cuanto a la edad de las usuarias el valor mínimo fue de 11 y el máximo de 49 años. La edad promedio fue de 27 años. El 11% de los casos fueron en adolescentes (10-19 años). El 0,5% tenía entre 10 y 14 años y el 10,4% entre 15 y 19 años. La mayoría de las personas atendidas (54%) tenían entre 20 y 29 años.

La edad gestacional al momento de solicitar la interrupción es un indicador muy importante que marca la facilidad en el acceso. El 92% de los casos del 2021 llegaron con una gesta de hasta 12,6 semanas (primer trimestre); un 6% (517) tenía una gesta de entre 13 y 17,6 semanas y un 2% (172) una gesta igual o mayor a las 18 semanas. Además, el 95% de los casos fueron gestas inferiores o iguales a 14,6 semanas lo que significa que el 95% fueron casos de IVE.

En cuanto a la edad gestacional por tipo de establecimiento, se observa que en el caso de los Centros de Salud (CeSAC) el 96% de los casos llegaron con hasta 12,6 semanas. Como se ha dicho anteriormente, cuando la gesta es mayor, el CeSAC referencia a la persona para acceder al nivel hospitalario. En el caso de los Hospitales, el 82% de los casos fueron gestas de hasta 12,6 semanas y el 18% restante gestas de segundo trimestre.

Un indicador que permite evaluar no sólo el acceso sino también la calidad de la atención en IVE-ILE es el de “tiempo de resolución”. Es decir, cuántos días transcurren entre que la persona solicita acceso y el sistema le brinda la respuesta adecuada. La Ley de IVE se pronuncia a este respecto marcando un plazo máximo de 10 días. De acuerdo a la información recopilada en la ciudad para el 2021, el 85% de los casos se resolvió antes de los 10 días.

Para conocer los modos de resolución de las interrupciones, se miran por separado los datos reportados por CeSAC y por Hospitales. En el caso de los CeSAC, donde el único tratamiento disponible es la medicación (misoprostol), se observó que el 93% de los casos pudieron resolverse con “hasta 12 comprimidos” y en un 7% de los casos se utilizaron entre 13 y 24 comprimidos.

En el caso de los Hospitales, el 78% de los casos se resolvieron de modo farmacológico exclusivamente, un 14% involucró una combinación de medicamento con una práctica instrumental y en un 8% el procedimiento fue exclusivamente instrumental. Estos datos muestran avances muy importantes en la habilidad de los equipos para el manejo de la IVE-ILE y por ellos nos detenemos en la comparación con el año 2020 (Ver Gráfico 3).

Gráfico 3. Cambios en los modos de resolución instrumental en Hospitales.

Comparación 2020-2021. *Además en el CEMAR 2 se realizaron 22 AMEU

Fuente: Coordinación Salud Sexual, VIH e ITS. 2022

Lo primero que observamos es que, aun cuando en 2021 crecieron los casos de IVE-ILE -los hospitales resolvieron 1.593 casos en 2020 y 2.758 en 2021- hubo una disminución en el número de procedimientos instrumentales. Así, para 2020 fueron 705 casos y para 2021, 558. Esto marca una mejora en el manejo del tratamiento con el uso de medicación solamente. Destacamos también el aumento proporcional interanual del procedimiento de AMEU y la correlativa disminución de la práctica del legrado. En 2020 la mitad de los procedimientos fueron AMEU y en el 2021 fueron el 74%.

En la línea de mejorar el acceso a la AMEU se está impulsando la creación de servicios en niveles intermedios donde la AMEU se realiza de modo ambulatorio, con anestesia local. Estos servicios se han creado en uno de los dos CEMAR (Centro de Especialidades Médicas de Referencia) que tiene la Ciudad y también en los Hospitales que no cuentan con Servicio de Obstetricia.

Por último, en cuanto a la anticoncepción post evento obstétrico (AIPE), en el 54% de los casos el procedimiento de interrupción finalizó con la provisión de un método anticonceptivo.  Este indicador adopta valores diferenciales para los CeSAC (53%) y los Hospitales (61%), hecho que se atribuye a que una parte importante de las intervenciones en el Hospital incluyen internación. De las 4.849 personas que recibieron un método anticonceptivo en el post aborto, el 30% se colocó un implante y el 21% llevó pastillas. El DIU, el inyectable mensual y el inyectable trimestral recibieron en todos los casos el 13% de las elecciones.  En lejano lugar quedaron el preservativo con anticoncepción hormonal de emergencia, el SIU y la ligadura tubaria. Si agrupamos los métodos provistos en el AIPE por su duración, observamos que el 56% de las personas se fueron con un método de corta duración y el 44% con un método de larga duración.

Reflexiones y desafíos

El subsector público de salud de la Ciudad tuvo una política activa que generó un crecimiento progresivo en el número de equipos/establecimientos para responder a la demanda de IVE-ILE y un crecimiento exponencial en el número de situaciones asistidas que tuvo su mayor tensión en el año 2019, inmediatamente después de que el Senado frenara el proyecto de Ley de IVE aprobado la Cámara de Diputados. Estudios acotados, tendientes a caracterizar el tipo de población atendida en los efectores públicos porteños, permitieron identificar que el “desborde” estaba vinculado a la falta de respuesta que tenían en ese momento la Provincia de Buenos Aires y las OS/PM que funcionan en nuestra ciudad. La mejora de acceso en la Provincia significó seguramente un alivio para los equipos porteños en el año 2020, que redoblaron sus esfuerzos en materia de accesibilidad y calidad aún en el momento más duro de la pandemia. En 2021, con la Ley de IVE aprobada, los casos de la Ciudad tuvieron un leve ascenso, pero lo que cambió sin duda fue la respuesta de los otros dos subsectores. Se establecieron vínculos cooperativos inéditos que lograron que las personas que cuentan con OS/MP pudieran ejercer el derecho de hacer la interrupción con su cobertura.

Con respecto al futuro es posible hipotetizar que, de continuar las mejoras en los otros dos subsistemas, los casos del subsector público de la Ciudad tiendan a disminuir y podamos encarar nuevos desafíos: mejorar el acceso a la AMEU como modo elegible por parte de las personas usuarias, mejorar la provisión de métodos anticonceptivos en el post aborto; mejorar la resolución de las IVE-ILE a partir de la entrada en el país de la mifepristona y explorar las opciones de telemedicina para la atención de IVE-ILE, entre otros.

Bibliografía

• Coordinación Salud Sexual, VIH e ITS. 2021. Salud sexual y reproductiva en la Ciudad de Buenos Aires. Situación y respuesta 2020. Buenos Aires. Ministerio de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
• Dirección General de Estadísticas y Censos. 2021. Anuario Estadístico 2020. Buenos Aires. Ministerio de Hacienda.
• Ministerio de Salud, Provincia de Buenos Aires. 2020. Informe de gestión. Estrategia de implementación de la interrupción legal del embarazo en la Provincia de Buenos Aires. Período de enero a junio de 2020. La Plata. Ministerio de Salud. Gobierno de la Provincia de Buenos Aires.

^[1]Si bien hasta enero de 2021 la única figura existente era la de Interrupción Legal del Embarazo (ILE) en el artículo se utiliza la expresión IVE-ILE para facilitar la descripción de los procesos.

^[2] CeSAC es la denominación de los Centros de Salud de primer nivel en la ciudad de Buenos Aires.

^[3] La Coordinación de Salud Sexual, VIH e ITS se crea a partir de la fusión de dos programas municipales: la Coordinación Sida y el Programa de Salud Sexual y Reproductiva.

^[4] El Hospital de Clínicas es dependiente de la Universidad de Buenos Aires y fue integrado a la red para brindar atención a las personas con cobertura pública exclusiva que concurren para IVE-ILE.