Autores: Arribas, Lia; Coccio, Elina; Salesi Florencia.
Centro de trabajo: Hospital General de Agudos Bernardino Rivadavia - Hospital General de Agudos Cosme Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina

Introducción 

En la República Argentina, el 30 de diciembre de 2020, el Congreso de la Nación sancionó la Ley 27610 sobre Regulación del acceso a la interrupción voluntaria del embarazo y a la atención postaborto, la cual entró en vigencia el 24 de enero de 2021.

El objeto de la ley, tal como establece su artículo 1, es regular el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo y a la atención postaborto, en cumplimiento de los compromisos asumidos por el Estado argentino en materia de salud pública y derechos humanos de las mujeres y de personas con otras identidades de género con capacidad de gestar y a fin de contribuir a la reducción de la morbilidad y mortalidad prevenible.

La ampliación del acceso al aborto seguro para cumplir con lo establecido por la Ley 27.610 es una ventana de oportunidad para mejorar los indicadores de morbimortalidad materna, así como para reducir las inequidades en el acceso a prestaciones de salud sexual y reproductiva. A partir de la semana 15 de gestación, la nueva ley mantiene el derecho que ya existía a interrumpir el embarazo por causales, cuando es producto de una violación o pone en riesgo la vida o la salud de la persona gestante. (Interrupción legal del embarazo - ILE)

En los casos de violación, y cuando se trata de gestas de 15 o más semanas, solo se requiere una declaración jurada en la que se manifieste que el embarazo es producto de una relación sexual no consentida (con la pareja, un conocido o un extraño). Tampoco en este caso se necesitan pruebas ni denuncia policial y/o judicial.

En términos legales se entiende como violación cualquier relación sexual no consentida, en el marco de la violencia de género.

La legislación entiende la salud de manera integral en sus dimensiones biológica, psicológica y social (Ley Básica de Salud de la Ciudad).

Situación en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

El subsistema público de salud de la ciudad de Buenos Aires cuenta con una extensa red de establecimientos de diferentes niveles de complejidad: centros de salud y acción comunitaria (CeSAC), centros de especialidades médicas ambulatorias de referencia (CEMAR), centros médicos barriales (CMB), hospitales generales de agudos y hospitales especializados, que son de acceso universal y gratuito.

La Coordinación Salud Sexual, VIH e Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y tuberculosis, es un Área perteneciente al Ministerio de Salud de la Ciudad que tiene por objetivo garantizar los derechos sexuales y reproductivos de la población: mujeres, hombres, niños, niñas y adolescentes. 

• En los centros de salud y hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires existen equipos de salud sexual que brindan información y asesoramiento sobre interrupción del embarazo y garantizan su realización. Para la realización de toda interrupción de un embarazo (ILE o IVE) la persona que la solicita tiene que brindar su consentimiento informado. Estos equipos asesoran y acompañan a quienes consultan, respetando los derechos a la autonomía, la privacidad, la confidencialidad, el acceso a la salud, la información y la no discriminación. También se garantiza el acceso al procedimiento apropiado según las semanas de embarazo y otras condiciones de salud que se evalúan en cada caso. Tras esa evaluación, se define si la interrupción se realiza usando medicación (misoprostol solo o combinado con mifepristona) en la casa de la persona o si se requiere internación.

El programa de salud sexual y reproductiva cuenta con una “canasta de insumos” constituida por métodos anticonceptivos que son: 5 tipos de pastillas, inyectables mensuales y trimestrales, implantes subdérmicos, dispositivos intrauterinos (DIU), sistema intrauterino (SIU), preservativos y anticoncepción hormonal de emergencia (AHE). Además, se provee de pruebas de embarazo, de misoprostol y mifepristona.

En 2022 los ministerios de Salud de la Nación y de la Ciudad tramitaron adquisiciones de material quirúrgico y de una nueva droga (la mifepristona) que significaron mejoras de calidad en la atención vinculada a la provisión de métodos anticonceptivos de larga duración (en particular del implante subdérmico y el DIU) como también en la realización de las interrupciones del embarazo.  

Desde 2001 la ciudad cuenta con más de 200 puestos fijos donde la población puede retirar de modo gratuito y libre preservativos y gel lubricante. Esta red incluye establecimientos públicos del sistema de salud y organizaciones de la sociedad civil. En el año 2022 fueron distribuidos 4.711.438 preservativos a través de estos canales

La Coordinación elabora contenidos propios de acuerdo con el relevamiento de datos proporcionados por cada uno de los efectores:  Planillas de Excel con datos claves, para obtener información sobre el acceso de las personas a las prácticas de IVE/ILE de toda la ciudad. Algunos de los indicadores se detallan a continuación (Fuente: elaboración propia):

Elaboración propia por Coordinación de SS, Sida, ITS y TBC

CeSAC: centros de salud y atención comunitaria (de atención primaria). AMEU: aspiración manual endouterina

Desde el pico inicial en el número de personas atendidas luego de la sanción de la ley, el número de situaciones asistidas se mantuvo estable cercano a las 10.000 interrupciones por año, solamente en el ámbito de la ciudad de Buenos Aires.

Desde el punto de vista administrativo algunos de los efectores no tienen centros de atención primaria asociados como el Hospital Rivadavia, por lo tanto, no tiene derivaciones directas de dichos centros y las pacientes consultan espontáneamente o derivadas por el sistema de turnos telefónico.

El hospital Argerich cuenta en su área programática con dos CeSac cercanos que realizan derivaciones al hospital como centro de mayor complejidad.

En cuanto a la edad gestacional, en los últimos años el 90 % aproximadamente, consultan con edades gestacionales menores a 12.6 semanas.

VEMA (Very Early Medical Abortion por sus siglas en inglés o aborto con medicamentos/médico muy temprano)

El Aborto Médico Muy Temprano, en inglés VEMA (Very Early Medical Abortion), es   una modalidad de atención cada vez más relevante en la práctica de la salud reproductiva en los países donde se ha legalizado la interrupción del embarazo. La amplia disponibilidad de pruebas de embarazo de alta sensibilidad permite a las mujeres confirmar la gestación en etapas muy incipientes, lo que, junto con el deseo de una resolución rápida y la mejora en el acceso a los servicios de salud, ha impulsado una creciente demanda de este procedimiento. Esta tendencia desafía los protocolos tradicionales que a menudo requieren una confirmación ecográfica del embarazo antes de iniciar el tratamiento.

Se define el Aborto Médico Muy Temprano (lo seguiremos nombrando con sus siglas en inglés VEMA) como el aborto médico inducido con mifepristona y misoprostol antes de que un embarazo intrauterino (EIU) pueda ser visualizado de manera definitiva mediante una ecografía. En este contexto, los hallazgos ecográficos se clasifican en dos categorías principales:

• Embarazo de Ubicación Desconocida (EUD): Se caracteriza por una prueba de embarazo positiva en ausencia de un saco gestacional intrauterino o extrauterino visible en la ecografía. La cavidad uterina se observa vacía.
• Probable Embarazo Intrauterino (probable EIU): Se identifica una estructura similar a un saco gestacional dentro del útero, pero aún sin la presencia de un saco vitelino o un polo embrionario, que son los signos definitivos de un EIU.

Objetivos: El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia inicial de la aplicación del protocolo VEMA en dos hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, los resultados de una serie de casos y realizar una revisión del tema. 

Metodología: Se trata de un estudio retrospectivo sobre serie de casos y resultados de una intervención con la finalidad de obtener información sobre la efectividad del procedimiento VEMA y la factibilidad de su implementación. La revisión del tema fue realizada a través de búsqueda en Pubmed y otras bases de datos latinoamericanas. Los datos de las pacientes fueron obtenidos del sistema informatizado en red de los Centros de salud y hospitales de CABA (SIGEHOS) y de “fichas” /formularios con los siguientes datos: Datos de filiación, DNI, edad, FUM, dosaje cuantitativo de βhCG (subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana) previo y posterior al tratamiento y/o ecografía transvaginal. Se incluyeron en el estudio aquellas personas con capacidad de gestar que consultaron solicitando la interrupción del embarazo ante un atraso menstrual menor a 6 semanas y prueba de embarazo positiva. Ninguna paciente fue atendida por telemedicina. Al ingreso se realizó una anamnesis detallada sobre sus antecedentes personales y no se realizó examen ginecológico bimanual de rutina ni solicitud de estudios complementarios de laboratorio o grupo y factor. La decisión de realizar ecografía transvaginal o dosaje de βhCG cuantitativa dependía solamente de la disponibilidad al momento de la consulta inicial. Todas las pacientes firmaron consentimiento informado. Se les indicó tratamiento con Mifepristona vía oral 200 mg y 24-48h posteriores a la toma, 800µcg de misoprostol por vía sublingual, vaginal o en la mucosa yugal según la elección de la paciente. Todos los procedimientos se realizaron en el domicilio. Algunas pacientes tuvieron que comprar la mifepristona ya que no estaban incluidas en el protocolo combinado de CABA.

Se citó a control posterior a los 7 a 10 días para efectuar nueva medición de βhCG cuantitativa y/o ecografía para constatar terminación del embarazo y descartar la posibilidad de embarazo ectópico. Se realizó asesoramiento en métodos anticonceptivos post evento y nuevamente cita para resultado de laboratorio. 

Aclaración: La Coordinación de Salud sexual, Sida e ITS, provee en forma gratuita los insumos necesarios para dar acceso a todas las prácticas, tratamientos y métodos anticonceptivos para garantizar el derecho a la salud de las personas usuarias. A pesar de esto y por cuestiones económicas (el alto costo de la mifepristona) en CABA para embarazos menores de 8 semanas se utiliza solamente el esquema con misoprostol 800µcg cada 3 horas.  Se permite el esquema con mifepristona gratuito en embarazos mayores de 8 semanas, en menores de 15 años y personas con cesáreas anteriores.

Resultados 

Se efectuó procedimiento VEMA en 14 pacientes.  El promedio de edad fue de 29.6 años y no hubo casos en menores de 21 años. No se pudo sistematizar para todos los casos medición de βhCG cuantitativa, pero en la consulta posterior al procedimiento se emplearon distintos procedimientos para evaluar ausencia de signos de embarazo como: ecografía posterior o test de dosaje de βhCG en tiras reactivas en orina o en sangre. Tomamos como ausencia de embarazo: Ecografía posterior sin presencia de saco gestacional, (cuando la previa lo hubiera descrito) βhCG en orina negativa cuando la previa hubiera sido positiva y descenso de más del 50 % en el dosaje cuantitativo de βhCG.

 En la Tabla N° 1 se describen las particularidades de cada caso y los hallazgos del control post procedimiento. Todas las pacientes consultaron por demanda espontánea a los Servicios de Ginecología de ambos hospitales con test de embarazo en orina realizado por cuenta de cada paciente. 

Caso	Edad	Edad gestacional por FUM (semanas)	Test rápido orina	Imagen ecográfica	βhCG  pre	Control posterior	AIPEO
1	23	8 (incierta)	positivo	SG 2,6 mm	-	BHCG orina negativa	implante
2	38	4.2	positivo	end 20 mm	-	BHCG negativa a los 14 días y eco end 9 mm	Condón, plan para LT
3	21	5.6	positivo	SG 8,5mm		No regresó pero volvió para otro IVE a los 6 meses en otro hospital VEMA completado	no
4	36	5.5	positivo	SG 6,4mm		negativa	ACI trimestral
5	24	4.3	positivo	SG 8 mm		test orina negativo los 12 días	ACI trimestral
6	28	4	positivo	SG 5 mm		test orina negativo a los 14 días	ACI mensual
7	26	4.6	positivo	no se realiza	937	93	ACO combinados
8	27	incierta	positivo	SG 9mm		en 8mm a los 7 días	implante
9	27	5	positivo	SG 10mm		No regresó	sin datos
10	28	5	positivo	SG 10mm		No regresó	sin datos
11	41	5	positivo	SG 8,2mm		eco normal al mes en otro centro	Condón, en busca de turno para vasectomía
12	33	5,1	positivo	sin eco	7532	314 a los 7 días	sin datos
13	32	6	positivo	SG 8,6mm		end 8 mm a los 7 días	ACI mensual
14	31	incierta	positivo	SG 4mm		end 7 mm a la semana	ACI mensual

End: endometrio, AIPEO: anticoncepción inmediata  post evento obstétrico, ACI: anticoncepción inyectable, SG: saco gestacional, ACO: anticonceptivos orales

Efectividad:

Para valorar la efectividad, se consideró como efectivo la ausencia de embarazo por diferentes métodos (Ecografía, βhCG cualitativa en orina o disminución de más del 50 % del dosaje cuantitativo de βhCG en sangre)  

Los resultados obtenidos se describen en el Gráfico N° 1. Se constató ausencia de embarazo en el 78.5 % de las usuarias que concurrió al seguimiento posterior. Solo 3 usuarias no regresaron a la cita de control posterior (21.4%)

Gráfico N° 1

Discusión 

La evidencia científica actualizada, culminando con los resultados del ensayo controlado aleatorizado de Brandell et al. (2024), afirma que el Aborto Médico Muy Temprano (VEMA), cuando se gestiona con protocolos claros de seguimiento, es una opción no inferior al tratamiento estándar, con un perfil de seguridad aceptable. Esta conclusión tiene profundas implicaciones para la práctica clínica, promoviendo un modelo de atención más centrado en la paciente.

Para realizar el asesoramiento e informar sobre el procedimiento de manera responsable, es fundamental evaluar rigurosamente la eficacia del VEMA en comparación con el estándar de atención, que consiste en retrasar el tratamiento hasta la confirmación ecográfica de un EIU. El ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad realizado por Brandell et al. (2024) constituye la evidencia de más alta calidad hasta la fecha. En este estudio multicéntrico, el desenlace primario, la tasa de aborto completo, fue prácticamente idéntica entre los dos grupos: 95.2% para el grupo de inicio temprano (VEMA) y 95.3% para el grupo de tratamiento estándar (diferido).

Riesgo de embarazo ectópico

El manejo del embarazo ectópico no diagnosticado es la principal preocupación de seguridad asociada al VEMA y la razón fundamental por la cual algunos proveedores de salud optan por retrasar el tratamiento hasta confirmar la ubicación del embarazo. Sin embargo, la evidencia acumulada sugiere que un protocolo de VEMA bien estructurado no solo es seguro, sino que puede facilitar una detección temprana.

La incidencia de embarazo ectópico en pacientes que se someten a VEMA es consistentemente baja y comparable a las tasas en la población general de embarazos tempranos. Los datos de estudios clave son los siguientes: Entre un 0 a 4 % segun los distintos trabajos.

Evaluación de Otras Complicaciones: Embarazo en Curso y Aborto Incompleto

Además del embarazo ectópico, el embarazo en curso y el aborto incompleto son los principales motivos de fallo del tratamiento. Si bien el VEMA presenta una probabilidad ligeramente mayor de que el embarazo continúe, se asocia con un riesgo considerablemente menor de requerir una intervención quirúrgica por retención de tejido.

Regímenes de Tratamiento y Criterios de Éxito

La evaluación del éxito del tratamiento es un componente crítico del protocolo VEMA. Se utilizan varios métodos, a menudo en combinación, para confirmar la finalización del aborto y descartar complicaciones.

Algunos de los criterios utilizados para considerar “éxito del tratamiento” fueron:

• Aborto completo sin necesidad de intervención quirúrgica
• Valor de βhCG en sangre luego de una semana del tratamiento: es el método de seguimiento más utilizado en los estudios de VEMA. El éxito se define comúnmente por una disminución significativa del nivel de βhCG, como una caída de >50-60% (Apperloo, Bizjak) o de >80% (Qian Ru Tai, Brandell 2024).
• Negativización de βhCG urinaria: se utiliza como una alternativa más accesible y conveniente, a menudo realizada por la paciente en su domicilio.

Perspectiva del profesional de la salud

La encuesta internacional realizada por Fiala et al. (2020) ofrece una visión detallada de las perspectivas de los profesionales que realizan abortos médicos en diversos contextos.

Las principales conclusiones de la encuesta sobre las prácticas actuales son las siguientes:

• Demanda de las Pacientes: 93% de los proveedores encuestados (93%) informa que las mujeres solicitan abortos en etapas muy tempranas (antes de las 5 semanas de amenorrea). Además, el 61% ha notado un aumento en este tipo de solicitudes en los últimos años.
• Práctica Clínica: Existe una división en la práctica. El 57% de los proveedores inicia el tratamiento de inmediato si la paciente ha tomado una decisión, mientras que el 30% lo retrasa una o dos semanas.
• Justificación del Retraso: La razón principal citada para posponer el tratamiento es la necesidad de confirmar un EIU para excluir un embarazo ectópico. Esta justificación fue mencionada por el 66% de los proveedores que optan por el retraso.
• Opinión sobre el Retraso: A pesar de la práctica de retrasar el procedimiento, hay un fuerte consenso en contra de esta necesidad. El 74% de todos los encuestados no cree que sea necesario esperar a un diagnóstico de EIU, y el mismo porcentaje (74%) considera que retrasar el aborto no ofrece ningún beneficio para el tratamiento de un embarazo ectópico.

Conclusiones

En nuestra serie inicial de casos pudimos realizar el seguimiento en casi el 80% de nuestras pacientes. Si bien no fue motivo de estudio se les preguntó su opinión con respecto al sangrado y el dolor y todas contestaron que el mismo resultó similar o a apenas superior a una menstruación en cantidad, y que solo con la toma de ibuprofeno en dosis variable pudieron mitigar el dolor. La satisfacción general fue excelente en coincidencia con la literatura. En nuestro medio las pruebas de embarazo comerciales están ampliamente disponibles para su compra en las farmacias, y el gobierno también entrega test gratuitos en hospitales y CeSACs, por lo tanto, ese paso del diagnóstico temprano no representaría un problema. Notamos dificultades importantes en el acceso temprano al sistema de salud. En la ciudad de Buenos Aires el acceso a los turnos es a través de un sistema telefónico y en menor medida la solicitud en forma presencial. Ninguna de las pacientes de nuestra serie de casos pudo lograr el acceso a través de los turnos telefónicas, todas fueron derivadas en forma personalizada por otros profesionales de la salud o concurrieron en forma espontánea solicitando ser atendidas. En ambos hospitales, para la atención de las IVE, tenemos sobre turnos disponibles en concordancia con la ley que indica que se debe dar inicio de tratamiento en los 10 días de solicitado. En este contexto fue que se pudo aplicar el protocolo VEMA. La colaboración del servicio del laboratorio para realizar en el mismo día de la consulta la extracción de sangre y la utilización del equipo ecográfico del servicio de ginecología fue fundamental para nuestro protocolo.

La OMS considera el IVE del primer trimestre como una intervención de autocuidado.

Para implementar este modelo de atención, es fundamental un asesoramiento exhaustivo. Las pacientes deben ser informadas claramente sobre los riesgos y beneficios de ambas opciones. Esto incluye la necesidad crítica de un seguimiento riguroso, principalmente mediante βhCG o ecografía para descartar de manera definitiva un embarazo ectópico o un embarazo en curso, garantizando así un resultado seguro.

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