HIGHLIGHTS DEL CONGRESO
European Society of Contraception and Reproductive Health (ESCRH)
Belgrado, 2025
Dismenorrea: Clasificación, Fisiopatología y Tratamiento Hormonal

Autores: Prof. Andrea R. Genazzani
Universidad de Pisa

Introducción

En el marco del congreso de la ESCRH celebrado en Belgrado, el Prof. Andrea R. Genazzani de la Universidad de Pisa presentó una conferencia magistral sobre dismenorrea primaria y secundaria, con especial énfasis en los avances recientes en el tratamiento hormonal. La presentación, sustentada en su obra de referencia Frontiers in Gynecological Endocrinology (Vol. 11, Springer, 2023), recogió la evidencia más actualizada de ensayos clínicos y guió a los asistentes a través de un algoritmo terapéutico práctico aplicable a la consulta cotidiana.

El Prof. Genazzani enfatizó desde el inicio que la dismenorrea continúa siendo el trastorno ginecológico más frecuente en mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia estimada entre el 50 y el 90% según la población estudiada. Pese a su alta frecuencia, sigue siendo subestimada y subtratada, particularmente en adolescentes, donde el ausentismo escolar y el deterioro de la calidad de vida representan consecuencias tangibles y prevenibles.

Clasificación: primaria versus secundaria

El disertante distinguió con precisión las dos formas clínicas. La dismenorrea primaria se presenta sin patología pélvica identificable, habitualmente entre uno y tres años tras la menarquia, y el dolor inicia uno o dos días antes o al comienzo de la menstruación, con una duración típica de dos a tres días. Es la forma más frecuente en adolescentes, afectando aproximadamente al 40% de ellas. La dismenorrea secundaria, en cambio, obedece a patología pélvica subyacente — principalmente endometriosis, adenomiosis, miomas uterinos y enfermedad pélvica inflamatoria — y su prevalencia aumenta con la edad, presentándose en alrededor del 30% de las mujeres con dismenorrea.

Genazzani destacó la importancia de reconocer las señales de alarma que orientan hacia una causa secundaria: inicio del dolor más allá de los tres años de la menarquia, dolor presente a lo largo de todo el ciclo, dispareunia, empeoramiento progresivo, masa anexial o respuesta insatisfactoria a los AINEs en combinación con terapia hormonal.

Fisiopatología: el rol central de las prostaglandinas y la sensibilización central

En la dismenorrea primaria, el mecanismo central es la producción excesiva de prostaglandinas — especialmente PGF2α y PGE2 — por el endometrio durante la fase secretora tardía. Esta sobrecarga prostaglandiínica genera hipercontractilidad uterina, isquemia e hipoxia del miometrio, con la consecuente sensibilización de los nociceptores periféricos. Otros mediadores involucrados incluyen leucotrienos, citocinas proinflamatorias (IL-1β, TNF-α), células Natural Killer y vasopresina.

Un concepto que el Prof. Genazzani subrayó con particular énfasis fue el de la sensibilización central. En mujeres con dismenorrea primaria grave, los episodios dolorosos repetidos inducen cambios neuroplásticos a largo plazo: la percepción del dolor aumenta incluso antes del inicio de la menstruación, configurando una hipersensibilidad anticipatoria. Este hallazgo subraya que el abordaje exclusivamente farmacológico puede ser insuficiente en algunos casos y que la intervención temprana es fundamental para prevenir la cronificación del dolor.

En la dismenorrea secundaria por endometriosis, los implantes ectópicos producen prostaglandinas y mediadores inflamatorios de forma autónoma, y la infiltración de fibras nerviosas sensoriales y simpáticas en las lesiones amplifica la transmisión del dolor. La adenomiosis, por su parte, provoca agrandamiento uterino y alteración de la contractilidad miometrial.

Tratamiento hormonal: evidencia y algoritmo terapéutico

Las terapias hormonales son el pilar del tratamiento a largo plazo cuando los AINEs resultan insuficientes o cuando se requiere anticoncepción simultánea. Sus mecanismos principales son la supresión de la ovulación, la inducción de atrofia endometrial y la limitación de la síntesis de prostaglandinas. El Prof. Genazzani presentó con detalle las opciones disponibles.

Anticonceptivos orales combinados

Una revisión Cochrane publicada por Schroll et al. en 2023 confirmó que los anticonceptivos orales combinados (AOC) son significativamente más eficaces que el placebo para reducir la dismenorrea, con alivio casi inmediato de los síntomas menstruales. Genazzani recordó que la elección del progestágeno impacta en el perfil tolerabilidad: la drospirenona (DRSP), por su acción antimineralocorticoide, reduce la retención hídrica y la hinchazón abdominal que con frecuencia acompañan a la dismenorrea.

Régimen extendido 84/7

El disertante puso en valor el esquema extendido de 84 días activos seguidos de 7 días sin hormona activa, que reduce la frecuencia del sangrado por deprivación de trece a aproximadamente cuatro episodios por año. Citó el ensayo pivotal de Kaunitz et al. (Contraception, 2009), en el que el sangrado no programado disminuyó marcadamente durante el segundo ciclo de tratamiento y fue significativamente menor respecto del placebo en el tercer ciclo. La conclusión práctica es directa: menos episodios menstruales equivalen a menos episodios de dolor, con mejora objetiva de la calidad de vida.

Progestágenos en monoterapia: dienogest y DIU de levonorgestrel

Para la dismenorrea secundaria por endometriosis, Genazzani posicionó al dienogest 2 mg/día como primera línea entre los progestágenos. Sus datos muestran reducción significativa de los scores VAS de dismenorrea, con eficacia comparable a los agonistas de GnRH pero con un perfil de efectos adversos hipoestrogénicos notablemente menor y sin pérdida significativa de densidad ósea, lo que permite su uso a largo plazo sin terapia add-back. El dienogest actúa directamente sobre los implantes ectópicos, reduciendo la angiogénesis y favoreciendo la apoptosis.

El DIU de levonorgestrel 52 mg fue presentado como primera línea para la hemorragia menstrual abundante (HMA) con o sin dismenorrea en pacientes candidatas, en concordancia con las guías NICE 2021. Logra atrofia endometrial local con mínima exposición sistémica, reduciendo la pérdida menstrual hasta un 90% a los doce meses, y es eficaz tanto en adenomiosis como en dolor relacionado con endometriosis.

Implante subdérmico de etonogestrel

Uno de los datos más destacados por Genazzani fue que el implante subdérmico de etonogestrel de 68 mg logra la resolución completa de la dismenorrea en el 77% de las usuarias, según los datos de Mansour et al. El mecanismo combina la supresión ovulatoria con la atrofia endometrial inducida por la liberación continua de etonogestrel. El disertante enfatizó una perla clínica relevante: el patrón de sangrado observado durante los primeros tres meses predice el patrón a largo plazo, por lo que el asesoramiento previo a la inserción sobre los cambios esperados en el sangrado es determinante para mejorar las tasas de continuación.

E4/DRSP (estetrol/drospirenona): evidencia emergente y mensaje clínico

La combinación estetrol/drospirenona (E4/DRSP) concentró buena parte del análisis del Prof. Genazzani, quien presentó los resultados de cinco ensayos clínicos recientes. El estetrol es un estrógeno fetal de origen natural con actividad tisular selectiva: actúa como agonista del receptor estrogénico nuclear en hueso y endometrio, pero es neutro en la mama, diferenciándose del etinilestradiol tanto en su mecanismo de acción como en su menor impacto hepático.

En el ensayo aleatorizado doble ciego de Osuga et al. (Fertil Steril, 2025), en 162 mujeres japonesas con dismenorrea primaria y secundaria, E4/DRSP redujo significativamente el score total de dismenorrea y el uso de analgésicos de rescate frente a placebo. Harada et al. (Fertil Steril, 2024) reprodujeron resultados similares en mujeres con endometriosis, con disminución significativa en el VAS de dolor más intenso. Caruso et al. (Eur J Obstet Gynecol, 2025) documentaron un alivio sostenido del dolor pélvico crónico a los tres y seis meses en 226 mujeres con endometriosis, con mejora objetiva de la calidad de vida. En adolescentes de 12 a 17 años, Hirschberg et al. (J Clin Med, 2025) confirmaron un perfil de seguridad adecuado y mejoría de los síntomas.

El mensaje clínico que Genazzani extrajo de este conjunto de evidencia fue claro: E4/DRSP es eficaz tanto en dismenorrea primaria como en dismenorrea secundaria por endometriosis, siendo una opción válida para mujeres que requieren anticoncepción y que presentan cualquiera de las dos formas clínicas.

Hemorragia menstrual abundante: superposición terapéutica con dismenorrea

Genazzani dedicó un segmento de la presentación al manejo de la HMA, definida como pérdida de sangre menstrual igual o superior a 80 mL por ciclo y frecuentemente coexistente con dismenorrea. El algoritmo terapéutico se orienta según el perfil reproductivo: en mujeres con deseo de embarazo, el ácido tranexámico es la primera línea; en candidatas a DIU, el LNG-DIU 52 mg ofrece la mayor reducción del sangrado con acción local; y en mujeres que prefieren anticoncepción hormonal oral, los AHC — particularmente E2V/DNG — han demostrado reducción significativa de la pérdida menstrual en ensayos aleatorizados controlados.

Abordaje no farmacológico y consejería

El disertante integró en su algoritmo las medidas de estilo de vida como pilar complementario, especialmente en adolescentes. La actividad física regular, al inducir liberación de endorfinas y reducir la producción de prostaglandinas, mejora objetivamente los scores de dolor. La reducción del consumo de ácido araquidónico (grasas animales) y el aumento de omega-3 en la dieta actúan sinérgicamente. La termoterapia local a 40-42°C demostró en ensayos clínicos una eficacia comparable al ibuprofeno para el dolor leve. Finalmente, Genazzani subrayó que la consejería adecuada a la adolescente — explicando la fisiología del dolor menstrual y estableciendo expectativas realistas respecto del tratamiento — es una intervención terapéutica en sí misma, capaz de reducir el ausentismo escolar y prevenir la cronificación.

Mensajes finales del Prof. Genazzani

Al cierre de la conferencia, el Prof. Genazzani sintetizó los conceptos centrales con los que los asistentes debieran quedarse. Los AINEs siguen siendo la primera línea para la dismenorrea primaria por su mecanismo directo sobre las prostaglandinas, sin que existan diferencias clínicamente significativas entre los distintos agentes disponibles. Cuando se requiere tratamiento hormonal, la decisión debe guiarse por el tipo de dismenorrea, el perfil de la paciente y sus necesidades anticonceptivas.

E4/DRSP quedó posicionado como una opción terapéutica sólidamente respaldada, eficaz tanto en la forma primaria como en la secundaria por endometriosis, con un perfil diferencial dado por su componente estrogénico nativo y la acción antimineralocorticoide de la drospirenona. El implante de etonogestrel, con una tasa de resolución completa de dismenorrea del 77%, fue destacado como una alternativa de alta eficacia para mujeres que no desean o no pueden usar estrógenos. El régimen extendido 84/7, al reducir la frecuencia de los episodios menstruales, se traduce en un beneficio directo sobre el dolor. Y el LNG-DIU 52 mg sigue siendo la primera línea cuando la HMA y la dismenorrea coexisten en una paciente candidata a DIU.

La conclusión última del Prof. Genazzani fue un llamado a la individualización del tratamiento: conocer la fisiopatología, identificar la forma clínica, evaluar con herramientas validadas la severidad y adaptar la terapia al perfil de cada mujer es el camino para transformar una condición que muchas pacientes aún normalizan en un problema tratable, con solución concreta y basada en evidencia.

Referencias seleccionadas

Genazzani AR, Goldstein SR, Simoncini T (eds.). Frontiers in Gynecological Endocrinology, Vol. 11. Springer, 2023. • Osuga Y et al. Fertil Steril. 2025. • Harada T et al. Fertil Steril. 2024, 2025. • Hirschberg AL et al. J Clin Med. 2025. • Caruso S et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2025. • Kaunitz AM et al. Contraception. 2009. • Mansour D et al. Eur J Contracept Reprod Health Care. • Schroll JB et al. Cochrane Database Syst Rev. 2023. • Marjoribanks J et al. Cochrane. 2015. • NICE HMB Guidelines 2021.